Периферическую форму АС диагностируют гораздо реже. Для нее характерно, помимо поражения крестцово-подвздошного сочленения и различных отделов позвоночника, вовлечение периферических крупных суставов — коленных, локтевых, голеностопных. Число больных с периферической формой возрастает с увеличением продолжительности болезни. Как правило, суставной синдром протекает в форме олигоартрита на протяжении многих лет, а нередко и постоянно. Он менее агрессивен и деструктивен, чем РА, но чаще приводит к стойкому ограничению подвижности и анкилозированию (Бревертон Д. А., 1990).

Необходимо отметить, что у половины наблюдаемых нами больных отмечена высокая степень активности процесса со значительной интенсивностью болей в пораженных суставах с постоянной скованностью, с увеличением СОЭ до 60 мм/ч. Часто при этой форме АС отмечены энтезопатии в области бугристости большеберцовой кости, надколенника, локтевых отростков, ахиллодиния.

Рентгенологические изменения в области ахиллова сухожилия у больных АС обнаруживают в 87 % случаев, в местах прикрепления подошвенной фасции — в 66,6 %, на подошвенной поверхности пяточной кости находят остеопороз, кистовидные изменения, периостит, эрозии, «шпоры» уже через 3–6 мес. после начала клинических проявлений бурсита ахиллова сухожилия. УЗИ обнаруживает жидкость в сумках или энтезах. Ультразвуковая томография выявляет нечеткость контуров задней и подошвенной поверхности пяточной кости, утолщение ахиллова сухожилия (> 5 мм), наличие жидкости в преахилловой сумке, в энтезах ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Функция опорно-двигательного аппарата бывает существенно нарушена вследствие болей и контрактур в периферических суставах. В то же время при периферической форме АС со слабовыраженной активностью процесса боли в периферических суставах беспокоили больных периодически, сохранялось умеренное нарушение функции двигательного аппарата.

Скандинавская форма АС встречается реже всего. Для этой формы АС типично вовлечение в процесс, помимо позвоночника, мелких суставов кистей и стоп. Чаще наблюдают поражения стоп. Они проявляются периодическими болями и экссудативными изменениями суставов предплюсны, мелких суставов стоп, всей стопы. Но периоды болей в периферических суставах кратковременные, не вызывают стойких пролиферативных процессов, узурации, анкилозирования. Преобладает минимальная (1-я) степень активности, а нарушения функции в основном обусловлены изменениями в позвоночнике.

Висцеральная форма. При АС нередко поражены внутренние органы, нервная система, глаза.

Система кровообращения поражена в 20 % случаях болезни Бехтерева (Астапенко М. Г., 1989). Чаще всего диагностируют аортит с вовлечением аортальных клапанов и развитием их недостаточности, иногда перикардит, миокардит с различными степенями нарушения атриовентрикулярной проводимости, причем частота развития аортита и нарушений атриовентрикулярной проводимости значительно выше при большей длительности болезни и наличии периферического артрита.

В 30 % случаев поражены почки, чаще в виде амилоидоза с прогрессирующим течением болезни или IgA-нефропатии, причем в отличие от идиопатического IgA-нефрита редко бывает выражена гематурия, с почечной недостаточностью.

Очень редко в процесс вовлечены легкие в виде прогрессирующего фиброза верхушек, однако чаще возникают пневмонии из-за ограничения подвижности грудной клетки.

Поражения нервной системы представлены вторичным радикулитом — шейным, грудным или поясничным отделов. Могут возникать переломы шейного или поясничного отделов позвоночника с развитием параличей.

Поражение глаз диагностируют у 10–30 % больных АС в виде ирита, иридоциклита, увеита и эписклерита с частым рецидивированием воспаления, с нарушением зрения.

Висцеральную форму среди больных АС пожилого возраста диагностируют в единичных случаях. Среди наших пациентов она не имела места.

Несомненно, у больных АС в старшей возрастной группе были выявлены сопутствующие поражения внутренних органов. Среди них преобладали хронический бронхит с дыхательной недостаточностью 1 — 2-й степени, сахарный диабет, мочекаменная болезнь. То есть наблюдали патологию, свойственную пожилому возрасту. Однако АС мог, несомненно, способствовать клиническому проявлению этих заболеваний. Дыхательная недостаточность может усугубляться ограничением экскурсий грудной клетки, а мочекаменная болезнь — поддерживаться механическими и спастическими нарушениями, вызванными патологией позвоночника (Чепой В. М., 1990).

Необходимо отметить особенности АС у женщин, особенно в связи с возрастанием его выявления в последние годы. Как правило, первичные атаки АС у женщин чередуются с длительными ремиссиями, сохраняемыми до 5 — 10 лет. Более типично одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения. Рентгенологически редко выявляют типичный «бамбуковый» позвоночник. В то же время у женщин чаще наблюдают периферическую и скандинавскую формы АС, а также развитие аортита, пороков сердца, рецидивирующего увеита.

У больных пожилого возраста, на поздних стадиях заболевания, возникающая слабость связочного аппарата и ригидность позвоночника обусловливают его повышенную ранимость. Любое падение, даже с лестницы, может привести к перелому шейного отдела позвоночника и окончиться тетрапарезом или гибелью больного (Бревертон Д. А., 1990).

В пожилом возрасте диагноз АС должен быть основан на следующих признаках: · боли в области крестца или во всем позвоночнике в анамнезе или в настоящее время;

· ограничение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, во всех направлениях;

· чаще «поза просителя» или доскообразная спина;

· напряжение мышц спины (симптом «тетевы лука») или их атрофия;

· сглаженность поясничного лордоза;

· поражение грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;

· ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2,5 см, измеренное на уровне IV межреберья (симптом нитки);

· положительные симптомы Кушелевского, Отта, Шобера;

· наличие ирита, увеита;

· рентгенологические признаки: анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связок, анкилоз периферических суставов.

Таким образом, критериями АС являются:

· боли в пояснице в течение 3 мес., не облегчаемые отдыхом;

· боль и ощущение скованности в грудной клетке;

· ограничение дыхательных движений грудной клетки;

· ограничение движений в поясничном отделе во всех направлениях;

· ирит во время обследования или в анамнезе;

· рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;

· рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз достоверен при наличии 4–5 критериев или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.

Раннее распознавание АС основано на наличии:

— мужского пола;

— возраста 20–30 лет;

— боли в тазобедренных суставах, ягодицах и пятках;

— значительного увеличения СОЭ.

Дифференциальная диагностика АС и РА в пожилом возрасте представлена в табл. 12.

Таблица 12

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита в пожилом возрасте

Лечение АС должно быть постоянным. Анкилозирование суставов позвоночника неуклонно прогрессирует. Поэтому главной целью лечения является сохранение прямого положения позвоночника, сведение к минимуму нарушения осанки и дыхания. Рекомендуют спать только на спине, на жесткой постели, без подушки, необходимо регулярно выполнять упражнения, направленные на поддержание правильной осанки и глубокого дыхания. Целесообразна кинезотерапия, лечебная гимнастика в виде кратковременных (по 10–20 мин) повторных упражнений, несколько раз в день. Тренировка мышц конечностей является также профилактикой их атрофии. При проведении кинезотерапии необходимо избегать бега, прыжков, подъема тяжестей. Желательно при этом использовать методику релаксации с помощью аутогенной тренировки.