Особенно эффективно при АС использовать плавание, лечебную гимнастику в теплом бассейне, с температурой не менее 32 °C, когда движения в позвоночнике и суставах возможны без нагрузки веса, при расслаблении мышц. Это возможно в аппарате «Угуль» («Сухой бассейн»), при подвешивании (провисании).
Для предотвращения атрофии мышц используют массаж, обходя область суставов, самомассаж. При АС покой и иммобилизация приносят буквально вред, обусловливая увеличение дискомфорта и болей, а также уменьшение подвижности позвоночника (Бревертон Д. А., 1990). Автор рекомендует больному вести нормальный, активный образ жизни, занимаясь плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой. Даже при развитии интеркуррентных заболеваний, требующих длительного постельного режима, больной нуждается в постоянных занятиях с методистом по лечебной физкультуре для предотвращения тяжелых нарушений осанки и функции позвоночника.
Большинство больных АС нуждаются в гипосенсибилизирующей диете с исключением легкоусвояемых углеводов, чая, кофе, пряностей и солений, экзотических фруктов. Необходимо также ограничение приема натрия, что будет уменьшать скованность. Уменьшает также боли и скованность в позвоночнике прием овощей, богатых витаминами, солями минералов и энтеросорбентами. Целесообразно при АС, как и при РА, использование антиаллергической фитотерапии. Подробности приведены в главе 4.
При выраженной активности процесса, длительной скованности, малой эффективности традиционного лечения целесообразна разгрузочно-диетическая терапия по методу Николаева. Рекомендуют курсы длительностью 10–21 день с соответствием продолжительности периода реалиментации периоду голодания.
Для укрепления иммунитета, повышения его при АС необходима санация очагов инфекции, сенсибилизирующих организм, — хронического уропростатита, цервицита, кишечной инфекции. Целесообразно применение в качестве антибактериальной терапии метронидазола, нитрофурановых (фурагина, фурамага), сульфаниламидов продленного действия, хинидина. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 —1/4 от терапевтической дозы.
Десенсибилизацию при АС проводят с помощью постоянного приема аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином, по 1 таблетке 3 раза в день, а также с использованием пантотената кальция, по 0,1 г 3 раза в день. Последний особенно показан при АС в пожилом возрасте в связи с поражением периферических нервов, развитием остеопороза и нарушением обменных процессов.
Базисной терапией при АС являются НПВП. При регулярном приеме НПВП может замедляться оссификация позвоночника. Наиболее эффективными считают диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Главное достоинство преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 состоит в большей безопасности для желудочнокишечного тракта. Целебрекс назначают по 50 — 100 мг/сут. Мелоксикам рекомендуют по 15 мг/сут, нейродикловит (диклофенак с витаминами В1, В6 и В12) по 1–3 капсуле в сутки.
При артрите периферических суставов и энтезитах (в области пяток, таза и т. д.) целесообразны локальные инъекции глюкокортикостероидов. ГКС для приема внутрь назначаются больным анкилозирующим спондилоартритом только по особым показаниям: увеит, не поддающийся адекватной локальной терапии, кардит и аортит, IgA-нефропатия, лихорадка, не устраняющаяся НПВП. Длительность приема ГКС в этих случаях должна быть небольшой (недели, редко месяцы). Если, несмотря на лечение болезни Бехтерева, сохраняется высокая активность анкилозирующим спондилоартритом, отмечается коксит и/или выраженный спондилит, то должен обсуждаться вопрос о кратковременном (в течение 1–3 дней) внутривенном применении высоких доз ГКС. Яркий лечебный эффект, быстро достигаемый у большинства таких больных, сохраняется обычно недолго (1–2 нед.), но в отдельных случаях, когда улучшение длится 3 мес. и более, в случае обострения анкилозирующего спондилоартрита целесообразно повторение данного метода терапии.
При упорном часто рецидивирующем артрите и энтезите, показан сульфаса-лазин. Этот препарат применяют в дозе 2–3 г/сут не менее 3–4 мес., а при успехе терапии (и хорошей переносимости) — и дольше (в той же дозе). По тем же показаниям при анкилозирующем спондилоартрите применяют метотрексат. В случае преобладающего поражения позвоночного столба положительные результаты применения сульфасалазина и метотрексата отмечаются редко.
Эффективен при анкилозирующем спондилоартрите биологический (антицитокиновый) препарат, ингибирующий фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α) — инфликсимаб. Инфликсимаб представляет собой химерные (гибридные мышиные и человеческие) моноклональные антитела к ФНО-альфа. Он блокирует именно те механизмы развития болезни, которые вызывают воспалительный процесс и способствуют его поддержанию. Хотя инфликсимаб, подавляя уровень ФНО-α, может также снижать способность иммунной системы бороться с инфекциями.
Применение инфликсимаба целесообразно в том случае, если активность болезни остается высокой, несмотря на использование полной суточной дозы хотя бы двух НПВП разных химических групп на протяжении трех последовательных месяцев. Противопоказанием к применению инфликсимаба считается тяжелый инфекционный процесс, умеренная и выраженная сердечная недостаточность, возраст менее 18 лет. Эффект лечения выявляется, как правило, уже после первой инфузии, в последующем он может нарастать, и достигает максимальной выраженности после трех инфузий препарата. Значительное улучшение отмечается примерно у 60 % больных. Доза НПВП или других противовоспалительных препаратов по мере раз-вития улучшения может быть постепенно сокращена.
Наиболее перспективна комбинация метотрексата с инфликсимабом или ри-туксимабом (Насонов Е. Л., 2007).
Желателен параллельный прием нестероидных анаболических препаратов: метилурацила, витамина В6, оротовой, аспарагиновой, фолиевой кислоты.
Для снятия мышечного спазма назначают сирдалуд по 2–4 мг 3 раза в сутки; мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки.
Уменьшают скованность, отечность тканей при обострении АС антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые одновременно оказывают также седативный эффект.
Противовоспалительную терапию проводят на фоне антиоксидантов — витаминов Е, А, С, В1, аминокапроновой кислоты, а также фитоадаптогенов (лимонника, элеутерококка, золотого корня), дибазола.
В пожилом возрасте использовать в качестве базисной терапии препараты золота, пеницилламин или глюкокортикоиды нецелесообразно ввиду их многочисленных, опасных для жизни осложнений: угнетения системы кроветворения, остеопороза, язв в желудочно-кишечном тракте, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. Целесообразно использовать при высокой активности АС гамма-глобулин, иммуноглобулин и другие препараты, которые содержат истинные антитела и образуют с комплексами антиген — антитело крупные иммунные комплексы, хорошо фагоцитируемые макрофагами. Гамма-глобулин и полиглобулин вводят внутримышечно по одной дозе 2 раза в нед., 6 инъекций на курс. Иммуноглобулин применяют внутримышечно 1 раз в нед. — 3 инъекции на курс — или по 25–50 мл внутривенно иммуноглобулина для внутривенного введения 1 раз в нед., 3 инъекции на курс. Сухую плазму вводят после разведения внутривенно 1 раз в нед., 3 инъекции на курс.
В последнее время успешно применяют интерферон (IFN-α, -β, -γ), особенно человеческий интерферон. Положительную динамику РА выявили при использовании индуктора интерферона — циклоферона, вводимого внутримышечно, 25 мг/сут курсами по 10 дней, или двумя пятидневными курсами, или в таблетированной форме 2–4 нед. Применяют при РА также рекомбинантный гамма-интерферон — реаферон. В. В. Бадокин (2004) приводит сведения об эффективности использования при АС инфликсимаба (мононуклеарных антител к фактору некроза опухоли), бисфосфонатов (памидроната).
Иммунокорригирующие препараты широкого спектра действия (тималин, Т-активин, левамизол) являются мощными индукторами дифференцировки практически всех лимфоцитов, в то время как уже сейчас ясна нецелесообразность активации некоторых субпопуляций лимфоцитов, в частности Th2, стимулирующих, в свою очередь, выработку IL-4, -5. По-видимому, перспективно использование рекомбинантных цитокинов — ронколейкина, бета-лейкина, стимулирующих Th1-звено иммунитета, а также бестима, синтетического пептида, стимулирующего дифференциацию Th1-клеток и продукцию IL-2. Все это селективные стимуляторы Th1 иммунного ответа.
