Отличить фасциты и апоневрозиты от лигаментитов, близко расположенных синовитов и миозитов можно благодаря их четкой локализации. Причины, механизм патологического процесса сходны, но доминирует развитие фиброза. Это типично для контрактуры Дюпюитрена — перерождения ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что сопровождается образованием контрактуры пальцев, а также для контрактуры Ледерхоза — подошвенного апоневрозита, приводящего к узловатому утолщению подошвенного апоневроза с чрезмерным сгибанием пальцев.

Фасцит широкой фасции бедра — болезненное уплотнение в области наружной поверхности бедра, усиливающееся при разгибании и отведении, иногда с крепитацией и щелканьем.

Возможно также развитие дегенеративных изменений околосуставного аппарата вследствие нейрорефлекторных и нейротрофических влияний, ухудшающих местную трофику и питание тканей. Примером могут служить плечелопаточный периартрит и тендинит плеча при шейном остеохондрозе.

Воспалительные процессы околосуставного аппарата поддерживают заболевания печени и желчных путей, а также другая очаговая инфекция, что подтверждено эффективностью использования при этой патологии антибактериальных препаратов, ликвидирующих очаги инфекции.

Нередко поражение околосуставных тканей является следствием одновременного влияния нескольких патогенных факторов.

Клиника поражения околосуставного аппарата отлична от клинической картины поражения суставов.

Характерной особенностью периартритов является спонтанная боль, иногда очень сильная, усиливающаяся при активном движении, тогда как пассивное движение с помощью врача менее болезненно.

Боли при периартритах возникают или усиливаются при движениях в определенном направлении, связанном с пораженным сухожилием, в то время как боль вследствие поражения самого сустава появляется при движении во всех направлениях. Если при периартритах боли возникают лишь при активных движениях, а пассивные движения остаются безболезненными, то при артритах, как и при артрозах, и активные, и пассивные движения вызывают боль.

При осмотре пациента с воспалением периартикулярных тканей в месте инсерции сухожилия либо расположения синовиальной сумки видна локальная, четко ограниченная припухлость округлой или веретенообразной формы, что более рельефно выявляется при движении, вызывающем напряжение пораженного сухожилия. Пальпация этой области ограниченно болезненна. В то же время при артритах наблюдают диффузную припухлость сустава и болезненность при пальпации всего сустава, максимальную по ходу суставной щели.

Диагноз периартрита может быть подтвержден рентгенологически. На рентгенограммах, лучше при микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения (наиболее отчетливо при трехкратном усилении), можно выявить отек мягких тканей в области инсерции сухожилия, а также неравномерное разрастание периоста там же (рис. 27).

Тепловизионное исследование больных с бурситами или тендовагинитами обнаруживает в периартикулярных тканях коленных, лучезапястных, локтевых суставов, в области возвышения большого пальца кисти асимметричные, четко очерченные округлые очаги гипертермии (см. рис. 28, 29).

Рис. 27. Рентгенограмма IV пальца правой кисти больного с контрактурой Дюпюитрена. 4-кратное увеличение рентгеновского изображения:

а — виден отек мягких тканей и контрактура. Неравномерное разрастание периоста в области инсерции сухожилия; б — деталь рентгенограммы. Более отчетливо представлено разрастание периоста

Наиболее часто диагностируют плечелопаточный периартрит, который может развиться как вследствие хронической травмы плечевых суставов (у кузнеца, плотника, волейболиста), так и быть следствием нейротрофических влияний при шейном остеохондрозе. Плечелопаточный периартрит — синдром, характеризующийся болями и скованностью в плечевом суставе. Частота — 80 % всех случаев болезненности плечевого сустава. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской.

Частое поражение этой области объясняют анатомическими и функциональными особенностями сухожилий мышц так называемого второго плечевого сустава или, иначе, «вращающей манжеты плеча». Больных беспокоит боль, возникающая или усиливающаяся при отведении руки или ее вращении. Пациент не может поднять руку вверх, заложить ее за спину. Остальные движения в плече свободны и безболезненны. Нередко боли возникают в положении лежа на больном плече. Характерно усиление боли в плече в ночное время. Чаще асимметричность, типично правостороннее поражение (у правшей). Исследование поражения периартикулярных тканей плечевого сустава включает активные движения и активные резистивные движения (движения против сопротивления): «руки за голову», «руки за спину», «болезненная дуга». Движения затруднены в разной степени при поражении.

Различают несколько форм плечелопаточного периартрита, которые могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях. Простой тендинит (простое болезненное плечо). Характерны локальные боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при определенных движениях.

Наиболее часто поражена надостная мышца, что связано с травматизацией при движениях ее сухожилия, проходящего в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости. Реже — бурситы прилегающих серозных сумок — субакромиальной (располагающейся между плечевым отростком лопатки и «вращающей манжетой»), субдельтовидной (реже).

При наиболее частом тендините надостной мышцы болезненно отведение плеча более чем на 60°. При этом выявляют симптом Дауборна: вначале отведение руки малоболезненно, затем на ограниченном участке (70–90°) боли резко усиливаются, а при дальнейшем отведении руки уменьшаются (временное сдавление сухожилия между акромионом и головкой плечевой кости). При отведении разогнутой в локте руки — болевой сектор, соответствующий 45 — 135° абдукции, свидетельствующий о поражении либо надостной мышцы, либо субакромиальной сумки. Болезненность при отведении в плечевом суставе на фоне оказываемого врачом противодействия отведению — поражение сухожилия надостной мышцы.

Отсутствие болезненности при описанном выше отведении на фоне сопротивления — субакромиальный бурсит.

Боль при наружной ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия движению, — поражение сухожилий подостной и/или малой круглых мышц.

Боль при внутренней ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия, — поражение сухожилия подлопаточной мышцы.

Боль при сгибании в локте на фоне противодействия движению, супинация кисти — признаки поражения двуглавой мышцы плеча.

При осмотре передней или передне-, задненаружной поверхности плеча на фоне гипотрофии мышц, особенно выраженной в старческом возрасте, заметны сглаживание контуров плеча при наличии бурсита поддельтовидной сумки или локальная припухлость в местах инсерции сухожилий.

При осмотре сзади отчетливо видна изолированная атрофия мышц, вызываемая в пожилом возрасте даже локальным периартикулярным поражением (надостной мышцы и др.).

Пальпация выявляет болезненные точки в местах инсерции сухожилий. На передней поверхности головки плеча определяют болезненность при поражении сухожилия бицепса. На передне-, задненаружной поверхности выявляют болезненные точки при бурсите субакромиальной сумки. Под акромиальным отростком обнаруживают болезненность при субдельтовидном бурсите.

В отличие от других форм плечелопаточного периартрита, при простом тендините пассивные движения в плечевом суставе возможны в полном объеме, рентгенологических изменений мягких тканей плеча обычно не находят, СОЭ не увеличена.

Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо) возникает при реактивном воспалении сумок плечевого сустава, вызываемом кальцификатами сухожилий мышц «вращающей манжеты плеча». Характерна остро возникающая боль в области плечевого сустава и значительное ограничение как активных, так и пассивных движений в нем. Боли обычно сильные, с широкой зоной иррадиации (шея, надплечье, рука). При осмотре можно выявить локальную припухлость в области расположения пораженных сумок. При рентгенографии выявляют обызвествление сухожилий или сумок плечевого сустава. Может быть несколько увеличена СОЭ.