Инвалидность I группы устанавливают больным при резко выраженных нарушениях функции суставов, значительных расстройствах статики и резком ограничении возможности передвижения вследствие артродезов тазобедренных суставов или развитии параличей после нарушения мозгового кровообращения в бассейне вертебробазилярной артерии и при спинальных расстройствах, сопровождающихся невозможностью самообслуживания и самостоятельного передвижения, что приводит к необходимости постоянного ухода и надзора за этими больными.
Среди социальных реабилитационных мероприятий при ОА особая роль принадлежит рациональному трудоустройству. Несмотря на значительное количество противопоказаний, круг доступных профессий для больных ОА достаточно обширен: · многие профессии умственного труда, не связанные с работой в экстремальных условиях: инженерно-технические работники, юристы, медики, административно-хозяйственный персонал с небольшим объемом работы, библиотекари, лаборанты, корректоры, редакторы, методисты, большинство счетно-канцелярских профессий;
· для лиц физического труда (как квалифицированного, так и неквалифицированного) доступны профессии, связанные с незначительным или умеренным напряжением. К ним относят труд станочников по металлообработке в условиях мелкосерийного производства, слесарей по сборке, ремонту и наладке небольших приборов, электромонтеров при работе в мастерских, монтажников и наладчиков электронной аппаратуры; мелкие столярные работы; труд брошюровщиков, швей-ручниц, изготовителей бумажной тары и др.; работы в сфере обслуживания (мастера по ремонту электробытовых приборов, металлоизделий, счетной техники, одежды, обуви; приемщики в ателье);
· профессии в сельскохозяйственном производстве: работы по укладке рассады, фруктов, пикировке растений; весовщики; рабочие в подсобных цехах по изготовлению тары, в ремонтных мастерских; операторы в птицеводческих, свиноводческих комплексах, в лабораториях и в цехах водозабора, в санпропускниках; машинисты протирочных, разливочно-наливочных машин.
Необходимо учитывать, что у больных ОА молодого возраста (до 45 лет) имеются большие компенсаторные возможности. Поэтому им шире следует рекомендовать переобучение. При трудоустройстве лиц 50 лет и старше часто приходится подбирать работу, ограничивающую их производственную деятельность, и целесообразно использовать профессиональный стереотип.
Поскольку доступный по состоянию здоровья труд при ОА является лечебным фактором, даже инвалидам II группы желательно рекомендовать работу в специально созданных условиях, примущественно на дому.
Своевременное снабжение больных ОА по показаниям ортопедическими аппаратами, ортопедической обувью и специальными корсетами также приводит к сохранению трудоспособности, отдаляет сроки наступления инвалидности и предотвращает ее утяжеление.
Пример наблюдения.
Больной К., 44 года, профессия — бульдозерист.
Жалобы: постоянные, выраженные боли в области левого тазобедренного сустава, затрудняющие передвижение (3 балла), постоянные, умеренно выраженные боли в правом тазобедренном суставе (2 балла), постоянные боли в шейном отделе позвоночника (2 балла), периодические умеренные боли в поясничном отделе позвоночника (1 балл). Боли усиливаются при движении, в первой половине ночи, при охлаждении. Часто по ночам беспокоят ощущение онемения верхних конечностей, судороги мышц нижних конечностей (2 балла). При наклонах головы возникают головокружения, сопровождающиеся головными болями, повышением АД.
Анамнез: в детстве, в 2 — 3-летнем возрасте, в период оккупации, жил в сожженной деревне, часто подвергался переохлаждениям. С 15 лет впервые появились боли в пояснице, возникающие после значительного физического напряжения. С 21-летнего возраста работает бульдозеристом, систематически переносит охлаждения в осенне-зимний период, сочетающиеся с воздействием вибрации. Состояние постепенно ухудшалось, боли в пояснице усиливались. В последний год появились выраженные боли в тазобедренных суставах, в шейном отделе позвоночника. Амбулаторное и стационарное лечение (НПВП, анаболические препараты, хондропротекторы, физиотерапия, лечебная физкультура) давало кратковременный эффект. При возвращении к работе бульдозериста боли в суставах возобновлялись. Длительность временной нетрудоспособности в целом за год — 69 дней, непрерывный больничный лист — 118 дней.
Объективно: на V пальцах обеих кистей нерезко выраженные узелки Гебердена, на III пальце левой кисти узелок Бушара, ризартроз слева. Болезненность при пальпации тазобедренных суставов, больше левого, левой пупартовой связки, паравертебральных точек шейного и поясничного отделов позвоночника с обеих сторон. Ограничена амплитуда движений в левом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости (артрогенная контрактура). Суммарный показатель выраженности болевого синдрома — 37 баллов: интенсивность болей в суставах — 8 баллов, парастезии — 2 балла, суставной индекс — 8 баллов, функциональный индекс — 19 баллов.
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава — уплощение суставной впадины, субхондральный склероз — II стадия артроза. На рентгенограмме поясничного отдела — остеофиты, неравномерное снижение высоты межпозвоночных дисков, сколиоз.
Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз, манифестная форма, медленно прогрессирующая, с преимущественным поражением тазобедренных суставов, II стадия рентгенологических изменений, субкомпенсированный, с частыми и длительными обострениями, нарушение функции суставов I степени (шифр М15.0).
Заключение: при обследовании больного выявлен первичный остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, с частыми и длительными обострениями, четко зависимыми от производственных факторов. Несмотря на умеренное нарушение функции суставов, учитывая наличие противопоказанных факторов в работе (бульдозерист, работа с частыми переохлаждениями, с воздействием вибрации), с целью предупреждения прогрессирования заболевания, а также для профилактики утяжеления инвалидности обследуемый признан ограниченно трудоспособным. С учетом молодого возраста рекомендовано переобучение (слесарные работы без постоянного пребывания на ногах, подъема значительных тяжестей, в благоприятных санитарно-гигиенических условиях).
Глава 4
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Насонов Е. Л., 2007).
РА встречается у 0,5–1,8 % населения, из них 80 % приходится на возраст 35–50 лет. Соотношение мужчин и женщин — 1: 4.
Менее чем у 15 % больных РА протекает относительно доброкачественно, с редкими эпизодами обострений. У 2/3 больных РА для заболевания характерно медленное, но неуклонное прогрессирование с неполными ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к ранней потере трудоспособности (примерно в половине случаев в первые 6 лет болезни). В 10–15 % случаев наблюдают «злокачественный» вариант РА с быстрым множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой терапии и тяжелыми, потенциально смертельными нарушениями функции внутренних органов (Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., 1999). Продолжительность жизни больных с РА на 10–15 лет короче ожидаемой (популяционной), а пятилетняя выживаемость при тяжелых формах РА сопоставима с выживаемостью больных ИБС с поражением трех коронарных артерий или с III–IV стадиями миеломной болезни (Pincus N., Callahan F., 1992).
У инвалидов, страдающих РА, в 33 % случаев диагностируют ограничение к передвижению I–II степени, у 10 % — III степени (Шварцман З. Д. [и др.], 2003).
ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез РА до сих пор неясны, и целостное представление о них — дело не столь близкого будущего (Сигидин Я. А. [и др.], 1994).
