Клинически сакроилеит диагностируют по наличию болезненности, появляющейся при надавливании в положении пациента лежа на спине и/или на боку на область крестцово-подвздошных сочленений, на крылья подвздошных костей (симптомы Кушелевского). Подтверждает сакроилеит рентгенографическое исследование. Выявляют субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленения, эрозии, частичное анкилозирование. Наблюдают также очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и крыльев подвздошных костей, симфизит, остеофиты верхнего края таза. В дальнейшем постепенно наступает полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.

В течении сакроилеита выделяют IV стадии (Чепой В. М., 1990). На I стадии определяются нечеткость, расплывчатость контуров крестца и подвздошной кости. Субхондральный склероз.

Для II стадии характерно образование узур с развитием субхондрального склероза в области сочленения, кажущееся расширение щели с неровными контурами.

Для III стадии характерно резкое сужение щели, субхондральный склероз.

На IV стадии отмечается полный анкилоз.

Различают три рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren J. H., 1965):

I стадия — расширение суставной щели вследствие остеопороза и очаговый остеосклероз;

II стадия — сужение и нечеткость, неровность суставной щели вследствие узурации, остеосклероз, частичный анкилоз;

III стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.

Сакроилеит может быть единственным признаком АС на протяжении многих лет. Но чаще постепенно присоединяется клиника поражения поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Боли в позвоночнике сопровождает утренняя скованность позвоночника, также уменьшающаяся после движений, но иногда имеющая стойкий характер.

В пожилом возрасте, при длительном АС из-за ограничения ротации шейного отдела позвоночника, при взгляде в сторону необходим поворот всего тела. Формируется настолько выраженный грудной кифоз, что больным становится трудно смотреть вперед. Как правило, возникают явления затылочной или плечевой невралгии, боли в области сердца (псевдокоронарный синдром, обусловленный вовлечением межреберных нервов), мышечные судороги.

Боли в шейном отделе позвоночника при сгибании, разгибании или его поворотах могут сопровождаться сдавлением или раздражением позвоночной артерии, которое вызывает преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне — вертебробазилярную недостаточность (ВБН). ВБН проявляется головокружениями, головной болью, шумом в ушах, нистагмом. Довольно часто вертебробазилярной недостаточности сопутствует резкий, но кратковременный подъем артериального давления, компенсаторно возникающий вследствие ишемии подкорковых структур.

Анкилозы реберно-позвоночных суставов вызывают ограничение экскурсий грудной клетки. Это обусловливает одышку, особенно после еды, поскольку дыхательные экскурсии совершаются за счет диафрагмы. Больные также отмечают ограничение движений грудного отдела позвоночника, преимущественно сгибаний и боковых наклонов, поворотов.

При осмотре больного АС обращает внимание изменение осанки пациентов. В результате поражения передних продольных связок с последующим их уплотнением происходит сгибание позвоночника вперед. Сочетание со спондилезом и остеохондрозом в пожилом возрасте нередко сопровождается также сколиозом. Происходит фиксация шейного отдела в состоянии сгибания. Возникает так называемая «поза просителя». Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4–6 см при норме 18–20 см. В тех случаях, когда при АС в первую очередь поражены боковые связки позвоночника, а передние связки длительное время остаются интактными, возникает ригидный тип изменений. Для него характерны доскообразная спина, уплощение грудной клетки (Чепой В. М., 1990), она находится как будто бы в положении глубокого вдоха.

Движения больных АС из-за поражения позвоночника затруднены во всех направлениях, и, чтобы посмотреть в сторону, они вынуждены поворачиваться всем телом, садиться с выпрямленной спиной, не сгибая позвоночник. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол. Положительный симптом нитки — нитка, связанная на выдохе, не рвется при глубоком вдохе.

При пальпации у больных АС можно выявить болезненность в области грудины, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области грудного и поясничного отделов позвоночника. Типична для больных АС боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей. Характерен симптом Форестье: человек не может прикоснуться затылком к стене при касании ее пятками и лопатками. Типичны также симптомы Отта и Шобера. При них отсутствует увеличение расстояния по средней линии позвоночника при наклонах в грудном (Отта) и поясничном (Шобера) отделах позвоночника, тогда как в норме оно возрастает на 5 см и более.

Принято подразделение АС по следующим формам болезни (Чепой В. М., 1990):

Центральная форма АС — самая частая, в пожилом возрасте отмечена нами у 40 % пациентов. Она, как правило, осложнена грудным, поясничным радикулитом и вертебробазилярной недостаточностью. При сочетании АС с сахарным диабетом в ряде случаев диагностируют полирадикулоневрит. Рентгенологически выявляют анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, чаще двусторонний, деструктивный, и склеротические изменения в межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, их анкилоз. Наряду с остеопорозом позвонков, атрофией их поперечных отростков, характерно окостенение межпозвоночных фиброзных колец, передней и боковых позвоночных связок. Все это придает позвоночному столбу форму бамбукового ствола (рис. 20). Вместе с тем у пациентов пожилого возраста при рентгенографии в 50 % случаев можно обнаружить проявления спондилеза, остеохондроза.

Ризомелическую форму АС довольно часто диагностируют. У больных пожилого и старческого возрастов, по нашим данным, она отмечена в 52 % случаев. Для нее характерно развитие спондилита, сакроилеита наряду с поражением плечевых и тазобедренных суставов. Помимо болей в позвоночнике больных беспокоят боли в суставах конечностей, преимущественно при физической нагрузке. При артрите плечевых суставов значительного ограничения функции у большинства пациентов не возникает. Однако в пожилом возрасте в некоторых случаях выявляют существенную атрофию мышц плечевого пояса, уменьшение объема движений, особенно подъема руки и отведения ее назад. Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются болезненностью при пальпации в местах прикрепления связок, сухожилий — энтезопатиями. Определяют болезненность на передненаружной и передней поверхности плеча в местах прикрепления двуглавой мышцы, коротких ротаторов. Поражение тазобедренных суставов у больных АС в пожилом возрасте существенно нарушает их способность к передвижению из-за ограничения объема движений в суставе, в основном вращения, отведения кнаружи. Это обусловлено болевым синдромом, поражением сухожилий на фоне атрофии мышц, мышечными контрактурами. Особенно резко нарушена функция опорно-двигательного аппарата при сгибательной контрактуре тазобедренных суставов под углом 30–40°.

Рис. 20. Рентгенограмма нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения больного АС. Центральная форма анкилозирующего спондилоартрита

Резко выраженный остеопороз. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, окостенение передней и боковых связок — «бамбуковый ствол»

По данным анамнеза, боли в тазобедренных суставах возникают одновременно или позже болей в позвоночнике, но не предшествуют им. При осмотре обращают на себя внимание атрофия бедер, ограничение подвижности в суставе, болезненность при пальпации пупартовой связки, больших вертелов. Рентгенологическое обследование больных ризомелической формой АС в пожилом возрасте помимо типичных изменений в позвоночнике выявляет остеопороз с очагами склероза в области головки бедра и/или плеча, оссификацию хрящевых губ тазобедренных и/или плечевых суставов. Резко выраженный остеопороз позвоночника и суставов встречается редко.