– Эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга).

– Нарушение обмена жиров (дислипидемии)

– Голодание

– Болезни печени (их иногда называют «болезни накопления»): болезнь Вильсона-Коновалова (связана с нарушением обмена меди), гемохроматоз (нарушение обмена железа) и т. д.

Симптомы, или как проявляется жировой гепатоз

Ожирение печени не сопровождается никакими симптомами. Его обнаруживают случайно при выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости. Так продолжается ровно до тех пор, пока стеатогепатоз не переходит в стадию активного стеатогепатита (воспаление в клетках печени) либо до того момента, когда печень не начинает увеличивается в размерах.

Увеличение печени в размерах носит название гепатомегалия. Сопровождается это состояние тянущими/распирающими болями в правом подреберье. Дело в том, что печень не имеет болевых рецепторов. Соответственно, болеть она не может. Но когда орган увеличивается в размерах, он растягивает Глиссонову капсулу – фиброзную оболочку, в которой располагается печень. И вот как раз растяжение этой капсулы и вызывает неприятные ощущения.

В стадии стеатогепатита (проявляется лабораторными изменениями в виде повышения АЛТ и/или АСТ и/или ГГТП) может возникнуть ряд симптомов:

– слабость

– сонливость

– вялость, снижение концентрации внимания

– тошнота

– дискомфорт в правом боку

– снижение аппетита

Как видите, симптомы неспецифичны (то есть, они могут встречаться при широком спектре самых разнообразных расстройств). При этом надо сказать, что чем выше печёночные показатели (АСТ, АЛТ и ГГТП), тем интенсивнее будет клиническая картина заболевания. Нередко при стеатогепатите наблюдается повышение в крови уровня билирубина.

Но даже активный стеатогепатит может не проявляться никакими клиническими симптомами. На моей памяти случай, когда у молодого мужчины в возрасте 43 года повышение АЛТ и АСТ до 745 МЕ/л и 701 МЕ/л соответственно не сопровождалось абсолютно никакими признаками. Проблема у него была выявлена случайно во время прохождения медицинского осмотра перед устройством на работу. Бывает и такое.

Диагностика жирового гепатоза

Если вы прошли УЗИ органов брюшной полости, и у вас обнаружили жировой гепатоз, желательно пройти дообследование. С одной стороны, оно поможет оценить выраженность и степень тяжести проблемы. А с другой стороны – поможет исключить первичную причину заболевания (имеются ввиду ситуации, когда ожирение печени возникает как следствие других проблем со здоровьем). Обследование может включать в себя следующие мероприятия (как всегда, двигаемся от простого к сложному):

– Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. В нём мы главным образом обращаем внимание на количество тромбоцитов, поскольку снижение их количества – тромбоцитопения – может свидетельствовать о наличии осложнённого течения жирового гепатоза.

– Биохимический анализ крови, в который входит определение аланинаминотрансферазы (АЛТ, или АлАТ, или ALT), аспартатаминотрансферазы (АСТ, или АсАТ, или AST), общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ или AP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, или ГГТ, или GGT), общего белка, альбумина, сахара, креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Указанные показатели помогут определить степень воспалительного процесса и наличие холестаза (застоя желчи).

В ряде случаев воспаление печёночных клеток сопровождается изолированным повышением показателя ГГТП.

Если показатели АЛТ и/или АСТ превышают норму меньше чем в 3 раза, это свидетельствует о минимальной ферментативной (воспалительной) активности; от 3 до 10 раз – о средней ферментативной активности, более 10 раз – о высокой ферментативной активности. Нередко на основании этих показателей выбирается лечебная тактика.

– Пациентам с жировым гепатозом необходимо обязательно оценить показатели углеводного обмена. С этой целью может использоваться определение глюкозы натощак, определение инсулина, гликированного гемоглобина и проведение теста толерантности к углеводам (измерение сахара крови натощак и спустя время после употребления 75 грамм глюкозы). Эти анализы помогут также посчитать индекс HOMA-IR – показатель, на основании которого можно оценить наличие/отсутствие инсулинорезистентности. Рассчитывается HOMA-IR по формуле: инсулин плазмы натощак (мкед/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5. Значение HOMA-IR> 2,5 указывает на наличие ИР.

– Оценка обмена жиров. Для этого используется липидограмма, которая позволяется оценить содержание в крови общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Диагностически значимые отклонения, характерные для жирового гепатоза в рамках метаболического синдрома:

– увеличение содержания триглицеридов (1,7 ммоль/л и более)

– снижение уровня холестерина ЛПВП (ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 1,0 ммоль/л у женщин)

– Оценка свёртывающей системы крови. Для этого выполняется анализ крови на коагулограмму. Анализ оценивает такие показатели, как МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, протромбин и протромбиновое время. Изменения этих показателей могут свидетельствовать о наличии осложнённого течения жировой дистрофии печени.

– Определение вирусных гепатитов В и С. Эти анализы обязательно входят в план обследования пациента, у которого выявили ожирение печени.

Что касается инструментальных методов диагностики, то применимы следующие:

– Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Это, как правило, первый метод, с которого начинается диагностический поиск. Именно по УЗИ в большинстве случаев определяют наличие ожирения печени. Метод позволяет оценить размеры печени и ультразвуковые характеристики органа. О наличии жирового гепатоза говорят следующие формулировки в протоколе исследования:

– дистальное затухание ЭХО-сигнала

– нечёткость и/или подчёркнутость сосудистого рисунка

– диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры

– В ряде случаев необходимо проведение компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости. Данные методы исследования являются намного более информативными, нежели обычный ультразвук и могут быть использованы в случае неясного диагноза. Всем подряд проведение МСКТ или МРТ брюшной полости при жировом гепатозе не требуется.

– Ультразвуковая эластография печени. Данный метод позволяет оценить степень фиброза (уплотнения) печёночной ткани.

– «Золотым стандартом» в диагностике ожирения печени являлась и продолжает являться пункционная биопсия печени, в ходе которой под микроскопом выполняется гистологическое исследование биоптата (микроскопического кусочка печени). Но, как вы понимаете, в широкую клиническую практику этот метод диагностики никогда не войдёт. Пункционная биопсия печения выполняется только в сложных случаях, когда другие методы диагностики не помогли поставить точный диагноз.

Осложнения и последствия жирового гепатоза

Многие считают, что жировой гепатоз – абсолютно безобидное состояние. Спешу вас заверить, что это не так.

Одно из самых грозных осложнение ожирения печени – это её уплотнение, или фиброз, который однажды может закончиться циррозом или гепатоцеллюлярной карциномой (одна из форм печёночного рака). К слову, последнее встречается довольно редко. А вот фиброз печени и переход его в цирроз случаются намного чаще.