Определений метаболического синдрома много. Если их все обобщить, то получится, что МС – это сочетание ожирения, нарушения углеводного обмена, нарушения липидного обмена и артериальная гипертензия (повышение кровяного давления). Относительно недавно к компонентам метаболического синдрома стали добавлять ещё и гиперурикемию – состояние, при котором в крови повышен уровень мочевой кислоты (не мочевины, а именно мочевой кислоты!), что в будущем может привести к подагре. Собственно, ожирение печени сегодня в большинстве случаев тоже можно рассматривать как один из компонентов МС.

Наличие МС очень существенно увеличивает риски возникновения/прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний – одну из основных причин ранней смертности во всём мире. Эти риски возрастают ещё больше, если у человека имеется наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым расстройствам.

Всё это выглядит следующим образом: человек много долгих лет живёт и питается как хочет (согласитесь, все мы любим вкусно покушать), ведёт малоподвижный образ жизни. Со временем появляется жирок на животе и бёдрах. Весы показывают избыток массы тела, но это же не критично? Подумаешь, килограммом больше, килограммом меньше. Проходит ещё несколько лет, и этот избыток превращается в самостоятельное и полноценное заболевание – ожирение, которое влечёт за собой море других проблем: инсулинорезистентность, сахарный диабет, хроническое воспаление, дислипидемию и атеросклероз, повышение мочевой кислоты, боли в суставах, повышение артериального давления и, конечно же, ожирение печени.

Кому-то может показаться, что я отошла от темы и ушла в дебри. Поверьте, это не так. Понимание и осознание этих механизмов поможет вам раз и навсегда уяснить, что при жировом гепатозе нужно лечить не печень, а работать с инсулинорезистентностью и снижать вес. К сожалению, на практике дела обстоят иначе. Пациенты с ожирением печени часто обращаются на приём с одним-единственным запросом: «Доктор, выпишите что-нибудь для печени».

Как связан жировой гепатоз с инсулинорезистентностью и ожирением

Я постараюсь объяснить это максимально просто и понятно, чтобы после прочтения вы не рассматривали эти три состояния – ожирение печени, инсулинорезистентность (далее – ИР) и ожирение – как разрозненные проблемы. Это единый механизм.

Инсулинорезистентность – это состояние, при котором ткани и органы (печень, мышцы, жировая ткань) не чувствительны к инсулину. В норме инсулин способствует тому, чтобы глюкоза проникала в клетки и использовалась как источник энергии. Однако в условиях ИР клетки «не видят» инсулин и не принимают глюкозу внутрь. Как результат, поджелудочная железа старается выработать еще больше инсулина (она «чувствует» высокую концентрацию сахара в крови и для неё это своеобразный сигнал о том, что нужно больше инсулина, чтобы глюкоза зашла внутрь клеток).

Нарушение углеводного обмена не единственная проблема. Вследствие ИР очень сильно страдает липидный обмен (обмен жиров). На фоне повышенной концентрации инсулина в крови происходит расщепление триглицеридов, в ходе чего образуются те самые свободные жирные кислоты (далее – СЖК), которые попадают в кровоток и поступают в печень.

СЖК являются токсичными. В норме у здорового человека СЖК либо обезвреживаются в печени (путём реакции бета-окисления), либо трансформируются в триглицериды. На фоне ИР свободные жирные кислоты в избытке. Они не успевают обезвреживаться и накапливаются в печени, усугубляя её ожирение.

Жировые клетки содержат массу провоспалительных (вызывающих воспаление) веществ. Один из них – фактор некроза опухоли-альфа (обозначается как TNF-α). Эти вещества мешают передаче инсулинового сигнала, и, таким образом, не дают клеткам «узнавать» инсулин и использовать его для утилизации глюкозы.

Таким образом, оба эти состояния – инсулинорезистентность и ожирение – взаимно усиливают друг друга, вследствие чего формируется порочный круг, из-за которого, в частности, страдает и печень.

Как микрофлора защищает печень от ожирения

Среди всего многообразия кишечной микрофлоры отдельно следует выделить 4 типа: фирмикуты (Firmicutes), протеобактерии (Proteobacteria), актинобактерии (Actinobacteria) и бактериоды (Bacteroidetes). Конечно же, это довольно обобщенное разделение, поскольку каждый тип упомянутых микроорганизмов включает в себя десятки и сотни различных штаммов как полезных, так и патогенных и условно патогенных. И, тем не менее, было замечено, что у тех людей, которые страдают стеатогепатитом (воспаление в клетках печени на фоне их ожирения) увеличивается численность бактериодов и снижается численность фирмикутов (в сравнении со здоровыми людьми). Кстати говоря, такое же изменение состава микрофлоры наблюдается и при ожирении.

Исследования показали, что нарушение микробного состава кишечника очень существенно влияет на процессы обмена веществ в печени. В частности, речь идёт об избыточно бактериальном росте и повышенной кишечной проницаемости.

В нормальных условиях по воротной вене в печень поступает лишь небольшое количество бактериальных продуктов жизнедеятельности. Однако в случае избыточного бактериального роста и повышении кишечной проницаемости количество этих продуктов увеличивается. И это стимулирует воспалительный процесс (стеатогепатит).

Об этом стали активно говорить только в последнее время и вопрос в любом случае ещё длительное время будет находиться на стадии изучения. Однако эти данные лишний раз подчёркивают, насколько в нашем кишечнике (и в организме в целом) всё взаимосвязано! Изменения в одном отделе всегда приводят к нарушениям во всей системе.

Из-за перегруженности печени свободными жирными кислотами (напомню, они просто не успевают утилизироваться при помощи реакции бета-окисления), в гепатоцитах накапливается большое количество свободных радикалов, и со временем может развиться стеатогепатит – воспаление клеток печени на фоне ожирения.

Что провоцирует ожирение печени: факторы риска

Теперь, когда мы разобрались с механизмами жирового гепатоза, вам будут очевидны и понятны наиболее распространённые провокаторы (или факторы риска) этого состояния: малоподвижный образ жизни, питание с преобладанием простых углеводов и тугоплавких жиров (свинина, баранина), вредные привычки, избыточный вес и ожирение. Это так называемые глобальные проблемы нашей цивилизации, и в большинстве случаев жировая дистрофия печени у здоровых людей формируется именно на этом фоне.

Однако есть целый ряд состояний, которые также могут приводить к ожирению в печени. К ним относятся:

– Употребление алкоголя. Изменения в печени, вызванные частым приёмом алкоголя, выделены в отдельное заболевание, которое носит название алкогольная жировая болезнь печени. Степень тяжести изменений в печени напрямую зависит от количества и «стажа» приёма алкогольных напитков.

– Приём лекарственных препаратов. Конечно же, это касается далеко не всех медикаментов, как считают многие люди. Токсическое воздействие на печень оказывают, главным образом, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и т.д.), метотрексат, длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен и др.), некоторые антибиотики (например, гентамицин), комбинированные оральные контрацептивы.