Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создавшуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со своими реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, перечисленных выше; особенно трудно сохранить способность к аналитической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспоминания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающими взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитической ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уважение к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормальный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Такое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалистичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпретировать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации – вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бессознательной завистью пациента к аналитику, – который воспринимается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, – и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями – будь они даже ярко параноидными – есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и психотерапии пациентов с пограничной организацией и нарциссическим личностным расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.

Качество объектных отношений связано с внутренними взаимоотношениями пациента со значимыми другими, а не просто с природой его межличностного взаимодействия. Если пациент, несмотря на тяжесть своей психопатологии, способен к глубоким взаимоотношениям с другим человеком, может сохранять продолжительные, не эксплуататорские и не паразитические по своей природе отношения с близким человеком, значит он способен устанавливать объектные отношения. Пациент же, который полностью социально изолирован, у которого на сознательном и предсознательном уровне глубокие взаимоотношения с кем-либо отсутствуют; пациент, у которого единственный значимый контакт с другими происходит в фантазиях, сопровождающих мастурбацию; пациент, который почти совсем не понимает особенностей, забот, желаний других людей или не интересуется ими, – все такие пациенты страдают серьезными нарушениями в сфере объектных отношений.

Способность быть честным – в обычном социальном смысле слова, способность ощущать адекватную вину и чувство долга во взаимоотношениях с другими людьми, – все это признаки нормальной работы функций Супер-Эго. Постоянная же нечестность во взаимоотношениях, отсутствие заботы и ответственности во всяком взаимодействии с людьми показывает отсутствие или нарушение функций Супер-Эго. Естественно, что степень серьезности патологии Супер-Эго проявляется в тяжести антисоциального поведения пациента. Тем не менее важно помнить, что оценивать патологию Супер-Эго следует на основе внутреннего отношения человека к социальному окружению, а не на основе социальных норм или юридических определений антисоциального поведения.

Психоанализ нарциссической личности открывает любопытные и сложные взаимоотношения между патологией Супер-Эго и качеством объектных отношений. При нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты встречаются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функционирующие на социальном уровне пациенты, у которых патологическое грандиозное Я обеспечивает достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к поверхностному социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми, могут иметь склонность к хроническому антисоциальному поведению, такому как воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.