Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающимися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стремящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части.

И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпиталя, основанный на несколько видоизмененной модели терапевтического сообщества, который показан пациентам, госпитализированным на длительное время.

Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тяжелой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отражает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений.

Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, использовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продолжают меня вдохновлять.

Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая критические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно. Особенно я благодарен доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Мичелсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления. Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Kapp, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вестчестерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики пограничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Kapp за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Kapp, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкие, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.

Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических расстройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сделать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клинициста больших усилий и опытности и несет в себе определенные методологические трудности, он имеет явные преимущества, особенно при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстройствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интенсивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характерными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной организацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной пограничной структурой личности. Импульсивное поведение также считается характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациентов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведению. Следовательно, можно утверждать, что, с клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало помогает нам решить клиническую проблему, когда мы пытаемся различить невротическую, пограничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.

Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологических черт характера. Я уже указывал в своих ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной личностной организации важна как для прогнозирования, так и для определения терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными критериями прогноза при интенсивной психотерапии пациентов с пограничной личностной организацией. Природа примитивного переноса, который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника работы с этим переносом напрямую связаны со структурными особенностями интернализованных объектных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психотерапии.