Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучшение уровня функционирования и автономии пациента, и переходить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии только в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выполнения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно относиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.

Существует множество неверных представлений о поддерживающей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” работа для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опытным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует заниматься поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрессивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей терапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессивная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследование переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизирующихся в переносе патологических черт характера, трансферентного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия – это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.

Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что регрессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпретации примитивных механизмов защиты. Как исследования Проекта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя примитивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрессивной психотерапии при работе с пограничными пациентами. Можно кратко резюмировать мою точку зрения следующими словами: хотя интерпретация переноса пограничных пациентов в рамках экспрессивной психотерапии не может быть систематической, интерпретация примитивных механизмов защиты, проявляющихся в терапевтическом взаимодействии, должна быть настолько систематической, насколько это возможно.

Но какое отношение имеет представление об усилении Эго с помощью интерпретации примитивных механизмов защиты к поддерживающей психотерапии, которая по определению не строится на интерпретации? По моему мнению, одной из главных техник, необходимых для поддерживающей психотерапии, является не основанная на интерпретации, но постоянная работа с примитивными механизмами защиты, проявляющимися в терапевтическом взаимодействии.

Другим неверным представлением о поддерживающей психотерапии является идея о том, что не стоит фокусировать внимание на самом переносе, поскольку он не подлежит интерпретации. Но, игнорируя проявления переноса, терапевт создает опасность постепенного разрушения терапевтических взаимоотношений. При этом терапевт, ошибочно считая такую позицию адаптивной, вместо того чтобы применить прояснение и конфронтацию, приспосабливается к переносу пациента, таким образом рискуя вызвать бурю – проявление отыгрывания примитивных механизмов защиты вовне. Между терапевтом и пациентом устанавливается молчаливое соглашение, согласно которому ключевые сферы конфликтов пациента в процессе психотерапии активно не проявляются, что поддерживает механизмы расщепления и отыгрывание вовне, действующие в жизни пациента за пределами терапии. В типичном случае у пациента с терапевтом устанавливаются при этом постоянные поверхностно-дружеские, хотя по сути холодные взаимоотношения, а все события происходят у пациента где-то за рамками этих отношений, во внешней жизни.

Есть еще одна неверная идея: терапевт считает, что если он будет игнорировать развитие негативного переноса и попытается относиться к пациенту с постоянным дружелюбием и терпением, “все ему позволяя”, то пациент сможет “идентифицироваться с терапевтом”. И тогда, в атмосфере доброкачественной идеализации терапевта, пациент сможет выполнить задачи своего психологического роста. Другими словами, согласно этой идее терапевт, игнорируя негативный перенос, позволяет пациенту преодолеть или изменить патологическую организацию характера и усилить свое Эго. Эту концепцию отражают представление о том, что молчание терапевта терапевтично само по себе, или неправильно и в чересчур широком смысле понятые мысли Винникотта (1960b) о холдинге. Такие представления игнорируют бессознательные искажения восприятия пациентом терапевта, на которого проецируются примитивные функции садистического Супер-Эго и агрессивные диссоциированные объектные отношения. Часто наблюдаемая парадоксальная негативная реакция на психотропные средства, которые прописываются в контексте поддерживающей психотерапии, отражает отыгрывание вовне незамеченного негативного переноса в отношении к лекарствам. Терапевт, который пытается использовать в поддерживающей терапии магические представления пациента и связанную с ними диссоциированную идеализацию, обычно за это расплачивается.

Согласно последнему и, быть может, самому распространенному из всех, неверному представлению, чем сильнее расстройства у пациента, тем в меньшей степени он способен активно участвовать в психотерапии. Следовательно, пациенты, получающие поддерживающую психотерапию, по определению почти не способны отвечать за себя или активно участвовать в процессе терапии: тогда поддерживающая психотерапия становится такой модальностью, которую “назначают” пациенту или которой его подвергают. Это представление порождает пассивность и является источником тупиковых ситуаций в терапии.