Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой терапии для большинства пациентов с пограничной личностной организацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными пограничными чертами и для нарциссической личности, у которой патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, для пациентов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с шизоидными, параноидными и садомазохистическими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. Пациентам с выраженными хроническими тенденциями к саморазрушению (с тенденциями наносить себе повреждения, суицидальными склонностями, ставшими “стилем жизни”, и анорексией) также показана экспрессивная психотерапия, но при условии, что вокруг них можно создать социальные структуры, которые смогут предотвращать или контролировать отыгрывание вовне, угрожающее терапии или жизни пациента. Создание таких структур не должно мешать терапевту занимать позицию нейтральности.

У гипоманиакальной и “ложной” (“as if”) личности с pseudologia fantastica прогноз экспрессивной психотерапии хуже, особенно в случаях pseudologia fantástica, из-за их тенденции говорить ложь.

Экспрессивная психотерапия также предъявляет свои требования, не зависящие от диагностической категории. Во всех случаях важно как можно меньше структурировать сеанс психотерапии. Когда необходимы внешние структуры, лечением должна заниматься команда, чтобы терапевт мог сохранять позицию технической нейтральности. Другими словами, терапевт не должен вмешиваться в жизнь пациента непосредственно, все необходимые вмешательства такого рода должен исполнять другой член команды (социальный работник, консультант или медсестра). От пациента требуется способность быть честным в вербальном общении; выраженные антисоциальные черты даже у пациента, не страдающего антисоциальным расстройством личности, служат противопоказанием для экспрессивной психотерапии. Некоторые тяжелые формы негативной терапевтической реакции, когда пациент идентифицируется с крайне садистическим примитивным объектом, могут явиться противопоказанием для экспрессивной психотерапии, но об этом трудно судить до начала терапии (кроме тех случаев, когда имеются наблюдения, зафиксированные при предыдущих попытках применить психотерапию). Пока остается надежда на то, что различные формы отыгрывания вовне, сопровождающие тяжелую негативную терапевтическую реакцию, можно сдерживать с помощью всей структуры лечения, терапевт может попытаться применить экспрессивную психотерапию.

Пациент, решившийся пройти экспрессивную психотерапию, должен не только хотеть, но и быть в состоянии соблюдать контракт относительно регулярности – должен приходить к терапевту по меньшей мере два-три раза в неделю. На мой взгляд, экспрессивная психотерапия, происходящая с частотой раз в неделю или меньше, обычно несостоятельна. При столь редких встречах невозможно осуществлять анализ переноса так, как этого требует данный вид терапии, и есть риск посвятить переносу слишком много времени, оставляя без внимания события жизни пациента между сеансами и искусственно отделяя исследование переноса от анализа жизненных ситуаций. Или же, стараясь наверстать упущенное, терапевт так сильно стремится узнать о жизни пациента между сеансами, что проявление конфликтов в переносе затушевано, и терапия заходит в тупик.

Пациенты, готовящиеся пройти экспрессивную психотерапию, должны согласиться на воздержание от наркотиков и алкоголя и от других форм саморазрушительного поведения. Если они чувствуют, что не в состоянии контролировать такое поведение, то должны открыто принять этот факт и согласиться на короткую госпитализацию. Пациентам, страдающим алкоголизмом, зависимостью от наркотиков или хроническими суицидальными тенденциями, экспрессивная психотерапия не показана в том случае, если эти симптомы невозможно контролировать. И, наконец, нужен как минимум нормальный интеллект – для участия в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении, происходящем при экспрессивной психотерапии.

Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.

Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно – экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.

Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.

Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.

Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использование поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с прямым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым интересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно – при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?