Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы – не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирования реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает – у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например…). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при этом не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, – в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного – schizophreniform — заболевания в DSM-III).[3] При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия – все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.