С 1927 по 1931 год Эрнст Симмель (Ernst Simmel, 1929) в Тэгельском санатории около Берлина разрабатывал новые методы госпитальной терапии, основываясь на психоаналитических принципах. После того как нацисты закрыли санаторий, идеи Симмеля вдохновили Вильяма Меннингера (William Menninger, 1936, 1943) и позднее Роберта Найта (Knight, 1953a, 1953b).

Ориентированные на Эго-психологию, позже обогащенную теориями Пола Федерна (Federn, 1952), Хайнца Хартмана (Hartmann, 1964) и Дэвида Рапапорта (Rapaport, 1967), последователи Симмеля сосредоточили свое внимание на госпитальной терапии не шизофреников (главный предмет интереса Салливана), но пациентов с тяжелыми неврозами и патологией характера. Изучая эту группу пациентов в Госпитале имени Меннингера в Топеке и затем в Остин Риге в Стокбридже, Найт пришел к радикально новому пониманию пограничных состояний.

Согласно концепциям Эго-психологии, на которых основан данный подход, госпиталь является защищающей средой, позволяющей диагностировать перенос пациента, в то же время защищая его от последствий разрушительного для других или себя отыгрывания вовне. Перенос может развиваться у пациента не только по отношению к терапевту, но и к другим сотрудникам госпиталя или ко всему заведению в целом, так что можно всесторонне исследовать поведение пациента. Терапия в условиях госпиталя включает в себя психоаналитическую психотерапию или психоанализ, а также создание рамок для некоторых форм неадекватного поведения, анализ такого поведения и разъяснение причин, по которым необходимо эти рамки создавать.

Кроме того, госпиталь должен создавать условия для социально приемлемого удовлетворения инстинктов. Программы терапевтических занятий должны способствовать сублимированному выражению агрессии. Работа, отдых, обучение, творчество (четыре главные сферы терапевтических занятий в госпитале) дают возможность найти адаптивный компромисс импульса и защиты, а потому усиливают Эго. Распорядок дня в госпитале дает опыт роста и обучения, повышая самоуважение пациента вследствие его эффективного функционирования в госпитале, снижая страх перед бессознательными импульсами с помощью внешнего контроля и предлагая новые модели для идентификации.

Концепция терапевтической госпитальной среды предполагает активное вовлечение пациента в занятия во время его пребывания в госпитале. Такой подход соответствует концепции поддерживающей психотерапии для пограничных пациентов, систематически разработанной Найтом (1953b). Его терапевтическая стратегия делает основной упор на более адаптивном выражении импульса и защиты, что достигается с помощью избирательной интерпретации некоторых тем, тогда как другие темы остаются непроработанными, а также с помощью прямой поддержки адаптационной и сублимационной функций Эго во время сеанса.

Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уделял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго отличать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. При психотерапии шизофреника, считает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими, стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды. Сама структура госпиталя соответствует данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко определяет пространство, время, роли, занятия, что способствует восстановлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.

Концепция Хартмана (1964) относительно свободных от конфликта сфер Эго также повлияла на основанный на Эго-психологии подход к госпитальному лечению. Терапия средой госпиталя позволяет включить ресурсы Эго пациента, опираясь на его сильные стороны и избегая регрессивных переживаний, способствующих выражению примитивной ненейтрализованной агрессии, что ведет к еще более полному уничтожению границ Эго. Итак, подход Эго-психологии подчеркивает значение структурированной среды, усиливающей Эго пациента как во взаимодействии со средой, так и в психотерапии, избегая при этом исследования негативного переноса у пациентов со слабым Эго, особенно у психотиков (поскольку именно в этом случае большая часть терапии происходит в среде госпиталя).

Подход, основанный на Эго-психологии и теории объектных отношений, имеет много источников, британских и американских. К нему я отношу и свои собственные идеи о терапии в условиях госпиталя.

Томас Мэйн (Main, 1957) описал реакцию группы медсестер, которые занимались пограничными пациентами (и некоторыми психотиками), попавшими в категорию “особых случаев”, в Кэстльском Госпитале около Лондона. Мэйн обнаружил, что эти пациенты вызывали у сестер групповой феномен, подобный описанному в 1952 году Вилфредом Бионом феномену “группы, разделяющей основное предположение” (“basic assumption group”).

Позже Бион (Bion, 1961) развил свою теорию регрессивных феноменов, появляющихся в малых группах тогда, когда не образуется структура, направленная на выполнение задачи (работающая группа). Бион пишет, что в таких группах появляется определенный тип основных эмоциональных реакций (создается “группа, разделяющая основное предположение”), причем эти реакции могли существовать всегда, но особенно сильно они активизируются в момент неудачи в выполнении групповой цели. Его описание трех типов таких основных предположений: “нападение-бегство”, “зависимость” и “образование пар” – широко известно, так что я не буду излагать его подробно. Для нас важен вывод Мэйна о том, что пациенты, находящиеся в регрессии (в частности, пограничные), могут при определенных условиях воспроизводить свои интрапсихические объектные отношения в межличностных взаимоотношениях персонала, таким образом, превращая социальное поле госпиталя в арену, на которой разыгрываются внутренние конфликты пациента. Активизация мощных проекций, всемогущего контроля, отрицания, примитивной идеализации и прежде всего расщепления среди группы медсестер отражает как интрапсихические механизмы пациента, так и формы поведения, посредством которых взаимоотношения между сотрудниками искажаются под влиянием внутреннего мира пациента.

В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногласий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в частности, на синдром “особого случая”. Они показали, как “расщепление” и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.

Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг друга в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихическими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаимно поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации патологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе.

Эти открытия и рожденные ими теории подвигли меня на изучение концепций теории объектных отношений британской школы, особенно мое внимание привлекали работы Фэйрбейрна (Fairbairn, 1954) и Мелани Кляйн (Klein, 1940, 1945, 1946), в которых описывались примитивные механизмы защиты, примитивные объектные отношения, примитивная агрессия и примитивные формы переноса, отражающие все эти факторы.