Мисс Z. Пациентка двадцати с небольшим лет была “в чудесных отношениях” со своим психотерапевтом в госпитале, с которым обсуждала свои детские переживания. Содержание сеансов не имело почти никакого отношения к ее переживаниям, взаимодействию с людьми и поведению в отделении. Одновременно мисс Z. использовала относительно неопытного социального работника, женщину, как своего посыльного и помощника. Ей, например, удалось заставить социального работника привезти ей какие-то материалы из местного колледжа. Медсестра, основной член команды, занимавшейся мисс Z., понимала, что та манипулирует людьми, и с помощью конфронтации поставила ее перед этим фактом. Тогда медсестра стала основным врагом пациентки, и мисс Z. потратила много энергии на то, чтобы натравить на нее нескольких других сестер. Так мисс Z. успешно внесла расщепление в среду сотрудников, выражая этим свои нужды. Эмпатичная, понимающая мать (психотерапевт), враждебная мать (медсестра) и мать-служанка (социальный работник) позволяли мисс Z. сохранять равновесие.

Это случилось, когда директор отделения был в длительном отъезде, в связи с чем на обычных встречах персонала больше внимания уделялось административным вопросам. Когда директор вернулся, консультант доложил ему о создавшейся ситуации и было назначено специальное собрание персонала, посвященное терапии мисс Z. После собрания темы психотерапевтических сеансов изменились, переключившись с детских воспоминаний мисс Z. на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурными, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестрами, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, поняв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. Мисс Z. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей понять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.

Когда различные задействованные в этом случае силы были проанализированы и поняты в процессе психотерапии, а трансферентное по своей природе взаимодействие мисс Z. с персоналом стало основной темой сеансов, частичные объектные отношения пациентки можно было интегрировать, а ее защиты от амбивалентного отношения к матери подвергнуть проработке. Особенно интересны в приведенном случае следующие факты: медсестра мисс Z. сказала, что вела себя с нею жестче, чем с остальными пациентами, а социальный работник на собрании персонала прокомментировала свое поведение так: “Вообще-то я обычно достаточно четко веду себя с пациентами и не позволяю с собою так обращаться. А тут, по непонятным мне самой причинам, заняла такую мягкую позицию”. Мы видим, как интрапсихическая жизнь пациентки воплотилась в межличностном пространстве отделения и вызвала конкретные реакции контрпереноса и заставила сотрудников играть комплементарные роли; анализ всего этого был необходим для нормального хода психотерапии.

Прежде чем я опишу основные групповые методы, которые применяются в контексте данного подхода, мне хочется ясно определить терапевтическую функцию этих методов. В нашей модели каждому пациенту нужен прежде всего один сотрудник, в чьем ведении находится терапия пациента в отделении и который отвечает за терапевтический, административный и юридический аспекты пребывания пациента в госпитале. Этот сотрудник – госпитальный терапевт, психиатр-администратор, администратор или психотерапевт, несущий ответственность за программу терапии пациента – в идеале должен быть врачом, поскольку в госпитале согласно закону необходимо быть медиком, чтобы принимать решения о госпитализации и психиатрической терапии. Передача такой власти не-медику возможна, но для этого требуется изменение всей сложной системы передачи власти в отделении.

Кроме ответственного за терапию сотрудника и индивидуального психотерапевта каждому пациенту должны быть доступны разнообразные группы, ориентированные на выполнение задач, таких как бытовые задачи жизни в отделении, терапевтические занятия и социальная работа. Эти группы позволяют воспроизвести в госпитале основные сферы жизни пациента: дом и социальное окружение, где можно продуктивно заниматься учебой, работой, отдыхом и творчеством. Обычно эти группы маленькие, но в них может участвовать и большое количество пациентов – в идеальном случае при этом не начинают действовать групповые процессы, свойственные большим группам (см. Kernberg, 1980, гл. 11). Группы, ориентированные на задачу, должны быть в значительной мере структурированы и сосредоточены на своем деле, это снижает опасность возникновения “группы, разделяющей основную предпосылку” и опасность активизации регрессивных процессов, свойственных большим группам. В таких группах может участвовать всего один сотрудник или небольшое их число.

Каждому пациенту, кроме того, нужно, чтобы существовали структуры для общения лидеров таких групп друг с другом, с сотрудником, отвечающим за терапию данного пациента, и с его психотерапевтом; темой общения является взаимодействие пациента с каждым сотрудником. Такова задача команды – как одной специальности, так и междисциплинарной – на собрании.

Другой очень важный тип собраний предназначен для неформального общения персонала и конкретного пациента, где в среде сотрудников, окружающих пациента в отделении и на занятиях, обсуждаются проблемы “обучения жизни”. В идеальном случае это должно быть свободное обсуждение какой-либо конкретной задачи, в выполнении которой участвуют и сотрудники, и пациенты. На таких встречах отношение количества сотрудников к количеству пациентов должно быть достаточно высоким. Кроме того, лишь мудрое распределение обязанностей среди персонала позволяет не терять продуктивности в работе, иначе может оказаться, что все сотрудники одновременно связаны со всеми пациентами. В других моделях терапевтического сообщества роль таких встреч часто выполняет собрание всего сообщества, причем эта роль может даже стоять чуть ли не на первом месте. Я, правда, не считаю целесообразным использовать собрание терапевтического сообщества таким образом, поскольку оно может служить другим целям. В более традиционном, не использующем модель терапевтического сообщества, психиатрическом заведении две функции, которые я описал как встречу команды и встречу, посвященную “обучению жизни”, выполняет ежедневный обход врача.

Предложенная мною модель предполагает использование групповой психотерапии для большинства пациентов, что ставит сложные вопросы о взаимоотношении индивидуальной и групповой психотерапии (к этим вопросам я обращусь чуть позже).

Хотя необходимо в какой-то мере исследовать взаимоотношения с семьей у всех или у большинства пациентов, семейная терапия, благодаря росту интереса к ней, во многих местах является единственной формой такой работы. Я же отделяю необходимую большинству или всем пациентам помощь опытного социального работника от психотерапии всей семьи. В некоторых случаях семейная терапия необходима, но если пациент при этом ходит на групповую психотерапию и к индивидуальному психотерапевту, существует опасность наложения этих модальностей, что ослабляет или уничтожает эффект каждого отдельного подхода и способствует расщеплению и отыгрыванию вовне.

В предложенную мной модель входят собрания терапевтического сообщества, на которые приходят все сотрудники и пациенты; такие собрания должны происходить достаточно часто, чтобы отмечать значимые изменения социального и эмоционального климата в отделении, но не чаще того. Важно ограничить частоту собраний сообщества, чтобы избежать напрасной траты ресурсов на слишком большое количество собраний, отнимающих много времени, энергии и внимания персонала, – это снижает работоспособность.