Термин злокачественный нарциссизм относится к пациентам, у которых агрессия пропитывает патологическое грандиозное Я, характерное для нарциссической личности. В отличие от обычного типа нарциссической личности, самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя или на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда – вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и “мольбами” окружающих – родственников или персонала, – стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и, на бессознательном уровне, чувствует, что контролирует и саму смерть. Некоторые пациенты с анорексией относятся к этому типу.

Оба вышеописанных типа могут, кроме того, страдать хронической наркоманией и алкоголизмом, иногда – и тем, и другим. При таких обстоятельствах суицидальный риск сильнее и прогноз хуже, особенно у пациента со злокачественным нарциссизмом. Когда у пациента представлены также и антисоциальные черты (в типичном случае, нечестность в отношении употребления наркотиков и алкоголя), риск самоубийства еще выше. Пациенты, у которых сочетаются общая импульсивность, нечестность, хронические тенденции причинять себе вред, зависимость от алкоголя и наркотиков и глубокая эмоциональная отрешенность или эмоциональная закрытость, готовы действовать на основе суицидальных тенденций в любой момент; риск невозможно точно оценить в любых конкретных обстоятельствах. Можно только принять как факт постоянную угрозу самоубийства при терапии таких пациентов.

По моим наблюдениям, у госпитализированных психиатрических пациентов существуют две наиболее частые причины самоубийств: недостаточный контроль за жизнью пациента с опасным сочетанием симптомов во время лечения и преждевременная выписка пациента, выходящего из психотической депрессии.

(3) Третий тип хронической склонности к саморазрушению и суицидального поведения мы наблюдаем при некоторых хронических атипичных психотических состояниях, которые напоминают пограничные расстройства. Сюда относятся, например, некоторые пациенты с хронической шизофренией (настоящая “псевдоневротическая шизофрения”), некоторые пациенты с хроническим шизоаффективным заболеванием или пациенты с хроническим параноидным психозом, у которых структура личности намного лучше интегрирована, чем у большинства пациентов с параноидной шизофренией. Многих таких пациентов на основании лишь описательных критериев невозможно отнести к психотикам. Лишь структурная диагностика (см. главы 1 и 2) позволяет выявить у них потерю тестирования реальности. Это пациенты с подлинной психотической организацией личности, у которых перемежающаяся депрессия может приобретать черты психоза со сверхценными или даже бредовыми депрессивными мыслями. Вне депрессивного эпизода такие пациенты держатся во взаимодействии с терапевтом замкнуто и отчужденно. Часто в прошлом у них можно найти эпизоды причудливых суицидальных попыток, сопровождавшихся необычайной жестокостью или еще какими-то идиосинкразическими особенностями (связанными с их аутичными фантазиями о телесной или психологической трансформации). Сюда же можно отнести и пациентов, которые совершают суицидальные попытки под влиянием бреда преследования или галлюцинаций. Я встречал нескольких пациентов, которые носили в себе бредовые идеи, что они осуждены на смерть или что им приказано убить себя. Такие бредовые идеи могут развиваться годами в контексте депрессии, шизоидной отчужденности или параноидных свойств личности.

Во-первых, терапевт должен оценить степень тяжести депрессии, которая на фоне пограничной личностной организации может быть фактором острого суицидального риска. Я считаю, что пациент с пограничной личностной организацией, на фоне которой развивается маниакально-депрессивный психоз, и с суицидальными тенденциями нуждается в срочной госпитализации, в психофармакологической терапии депрессии. Если же прошлая история пациента говорит о его резистентности к психофармакологическому лечению или об исключительно сильной тяге к самоубийству, надо применять электрошок. Пациент с историей причудливых суицидальных попыток в прошлом, с психотической личностной организацией или с признаками психотического синдрома в настоящий момент (будь то шизофрения, шизоаффективный или параноидный психоз) и суицидальными тенденциями должен быть, по меньшей мере, госпитализирован для диагностики и интенсивной терапии психотического синдрома. Разумеется, если такой пациент нечестен в своем общении с терапевтом, следует отнести его к группе высокого суицидального риска. Во всех случаях терапия психотического синдрома стоит на первом месте по отношению к терапии расстройства личности. На практике это означает, что пациент должен получать психофармакологическую терапию, должен быть по крайней мере на короткое время госпитализирован; может встать вопрос о необходимости терапии электрошоком. Кроме того, необходимо произвести тщательное изучение истории болезни, чтобы оценить суицидальный риск в долговременной перспективе по окончании острого психоза.

У пограничного пациента с острой угрозой самоубийства сочетание хронической импульсивности с маниакальным или депрессивным эпизодом служит показанием к госпитализации даже в том случае, когда история пациента хорошо изучена и не свидетельствует об опасности и когда пациент установил психотерапевтические взаимоотношения с психиатром, проводящим обследование. Быть может, самым опасным периодом при терапии такого пациента является период выздоровления после острой психотической депрессии. Суицидальные попытки чаще всего приходятся на этот период, а суицидальные намерения труднее выявить, поскольку они занавешены вновь появившимися признаками тяжелой патологии характера. Преждевременная выписка в связи с быстрым симптоматическим улучшением депрессии у пациента, который к тому же искренне отрицает свои суицидальные намерения, является основным фактором, способствующим совершению самоубийства после выхода из госпиталя. Возможно, такие случаи встречаются в наше время чаще, что связано с сочетанием финансовых, бюрократических и идеологических факторов, вынуждающих сокращать сроки пребывания пациента в психиатрическом госпитале.

Возможно, стоит обойтись без госпитализации, если у пациента с пограничной личностной организацией нет признаков маниакально-депрессивного психоза или других психотических синдромов, a суицидальные намерения и депрессивное настроение не сопровождаются биологическими симптомами депрессии или заторможенностью поведения, мышления и эмоций – другими словами, когда депрессия с клинической точки зрения не является тяжелой. Решающим фактором тут является наличие антисоциальных черт характера, в частности любое проявление нечестности в словах пациента о самом себе. Вряд ли можно положиться на слова пациента, если в его истории присутствует нечестность по отношению к предыдущим психиатрам или психотерапевтам, особенно обман относительно суицидальных попыток, алкоголизма и наркомании. В таком случае показана госпитализация для тщательной оценки суицидального риска и особенностей поведения пациента.

Встречаются пациенты, которых не беспокоит их ситуация, которые равнодушно, презрительно или с поверхностной вежливостью относятся к терапевту, проводящему диагностическое интервью, и у которых в то же время заметны признаки суицидального поведения. Есть вероятность, что такой пациент нечестен и, следовательно, риск самоубийства в данном случае высок. Тактичная конфронтация, в которой терапевт показывает пациенту противоречие между его суицидальным поведением и беззаботным отношением к себе, помогает выяснить, в какой степени тут замешаны механизмы расщепления или отрицания или же мы имеем дело с сознательными манипуляцией и нечестностью. Гнев пациента в ответ на такую конфронтацию дает нам точки опоры для оценки суицидального потенциала; уклончивый и холодный пациент не позволяет глубоко заглянуть в его психическую реальность. В любом случае терапевт должен оценить не только вербальное общение пациента, но и все его поведение в целом. Такое рассуждение может показаться поверхностным тому, кому не часто приходилось встречаться с опасной склонностью терапевтов при оценке состояния пациента недооценивать разнообразие видов человеческой агрессии, направленной на других или на себя.