Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью – и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.

Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и страхи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за приступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психотерапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и менее пугающим взаимоотношениям с людьми.

Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удовольствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапевтом и с другими мужчинами, где выражались генитальные влечения и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из главных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фантазии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вызывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.

Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась негативная терапевтическая реакция, связанная с активизацией примитивного интроецированного материнского Супер-Эго. Разрешение этого важного вида переноса, опять-таки отражающего примитивные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих темах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попытками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Работая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Негативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападение и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стремление преодолеть свои проблемы – то есть за бунт против примитивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребовалось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последовательность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени понадобилось на достижение значимого изменения этих объектных отношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями терапевта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в переносе.

Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии пациентов с пограничной личностной организацией является преждевременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эго-состояние как бы представляет собой развитую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.

Обычный невроз переноса – это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я – и объект-репрезентации активизируются в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений диссоциированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объект-репрезентациями, которые в значительной мере фантастичны и искажены.

Главная причина этой особенности пограничных пациентов заключается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я – и объект-репрезентациями, которые определяются либидо. Соединение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значимых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречивых Я-образов и образов значимых других. Другими словами, примитивная диссоциация или же расщепление становится основным механизмом защиты.

Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных пациентов, главная наша стратегическая цель – разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование примитивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уровня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.

Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактивацией этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегенитальных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегенитальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно оральная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благодаря проекции преобладающих орально-садистических и также анально-садистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Из-за того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отца-матери и позднее появляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в генитальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, поскольку с генитальным влечением смешивается интенсивная прегенитальная агрессия (Heinmann, 1955a).