3.2. Согласно Листу назначений Б. начиная с 03.10.2002 г. проводилась обработка пролежней раствором марганцовки 3 раза в день. Факт того, что эта запись сделана 03.10.2002 г., когда стоит это назначение, вызывает сомнения по следующим основаниям: во-первых, никаких пролежней вплоть до 14.10.2002 г. у Б. не было, и при этом 11.10.2002 г. в дневниковых записях стоит «Обработка мацерации…» – не пролежней, а мацерации (мацерация – покраснение кожи в местах возможного образования пролежней); во-вторых, отметки – «крестики» – о проведении этих процедур в соответствующих графах Листа назначения стоят поверх подписей врача или медсестры, подтверждающих выполнение назначений врача, что указывает на то, что крестики были поставлены позже, чем подписи, подтверждающие выполнение назначений за каждый день.

Здесь же следует отметить, что Отраслевой стандарт не содержит упоминания о применении раствора марганцовки. В п. 10 раздела 6.1.7. ОСТа сказано: «Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями», а в п. 14: «Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом». Как известно, раствор марганцовки (перманганат калия) сушит и даже обжигает кожу в зависимости от концентрации, и обоснованность его применения в противопролежневых мероприятиях вызывает обоснованные сомнения. Таким образом, все это больше указывает на дописку.

3.3. Первое упоминание о противопролежневом матрасе встречается в дневниковых записях в медкарте лишь 09.10.2002 г., т. е. через 9 дней после проведения операции, и это – при максимально высоком риске развития пролежней, однако запись об этом очень похожа на дописку, поскольку написана поверх подписей, стоящих под общей записью, расстояние между строками в этой записи сжато относительно предыдущих строк.

3.4. Впервые в дневниковых записях карты запись «Обработка мацерации ягодичной области р/р КМnО4 …» встречается лишь 11.10.2002 г., т. е. спустя 11 дней после проведения операции. Тем самым предполагается, что до этого обработка кожного покрова не проводилась. Но и эта запись, вероятнее всего, является допиской, поскольку, судя по сжатости почерка и по расстоянию между строками, явно вставлена в основной текст. Одновременно следует отметить, что наличие в Листе назначений записей об обработке пролежней начиная с 03.10.2002 г. и непостоянное дублирование упоминаний об этом в дневниковых записях вызывает сомнение в подлинности записи, расположенной в Листе назначений, поскольку нет необходимости в подобном дублировании, а если дублирование имеется, то оно должно иметь систематический характер. Также похожи на дописку записи: «Обработка пролежней КМnО4…», сделанная 14.10.2004 г., и «отделяемого из пролежня нет» в тексте дневниковой записи от 15.10.2002 г.

В случае непризнания ответчиком того факта, что указанные записи являются дописками, сторона истицы считает необходимым назначить техническое исследование (экспертизу) документов для установления или опровержения факта того, что вышеуказанные записи являются дописками. Тогда мы будем просить суд о вынесении частного определения в связи с фальсификацией документов, представленных в суд по гражданскому делу, что преследуется по ч.1 ст. 303 УК РФ.

3.5. В дневниковых записях 5, 6, 12, 13 октября 2002 г. (выходные дни), кроме слов «обход дежурного», вообще нет данных об осмотрах Б., что говорит об отсутствии наблюдения за пациенткой в эти дни, а запись от 10.10.2002 г. в карте вообще отсутствует.

3.6. Обращает на себя внимание «внимательность» врачей к рекомендациям друг друга. Так, 18.10.2004 г. в 15.30 ангиохирург пишет: «Строгий постельный режим», а уже через час в 16.40 в записи травматолога значится фраза: «Во время перекладывания больной со стула на кровать возникла кратковременная потеря сознания». Очевидно, что строгий постельный режим и высаживание на стул и обратно – не совместимы.

4. Приведенных аргументов и доказательств, на мой взгляд, уже достаточно, чтобы достоверно утверждать, что надлежащего ухода за Б. не было. В свою очередь, отсутствие ухода и привело к развитию пролежней, через которые инфекция – золотистый стафилококк – проникла в кровеносное русло, привела к дальнейшему сепсису пациентки и смерти. Аргумент ответчика об эндогенных (внешних) или экзогенных факторах появления инфекции не имеет решающего значения, поскольку не столь уж важно, чей стафилококк – больничный или тот, носителем которого на кожных покровах была сама пациентка, проник в кровь. Важно лишь то, что ответчик не предпринял мер по предотвращению проникновения этой инфекции в кровоток, допустив развитие пролежней.

По этой причине сторона истицы считает, что вина ответчика по отсутствию ухода за Б. и последствий этого может быть установлена тем кругом доказательств, которые уже имеются в деле, а проведение судебно-медицинской экспертизы лишь затянет судебное разбирательство. Ответчик в этой ситуации надеется на то, что экспертное заключение будет противоречить вышеуказанному отраслевому стандарту.

5. Если же суд не удовлетворится изложенным, то круг вопросов с нашей стороны на экспертизу будет шире.

Так, внутрибольничные инфекции отличаются тем, что они приспосабливаются к лекарственным препаратам, применяемым внутри больницы. Не внутрибольничные штаммы легко уничтожаются антибиотиками старого поколения, и даже ампициллин, который применялся, судя по карте, должен был помочь Б. в этом случае. Исходя из этого, факт, что применяемые Б. антибиотики не помогли ей, указывает как раз на то, что мы имеем дело с внутрибольничным штаммом, который выработал устойчивость к применяемым лекарствам.

Также неясно, применяются ли антибиотики обоснованно и своевременно и почему они отменяются. Так, например, неясно, почему 25.10.2002 г. назначается ванкомицин, а через день он отменяется, притом что высеянный золотистый стафилококк к нему чувствителен. 28.10.2002 г. вместо ванкомицина почему-то назначается амикацин, воздействие которого на золотистый стафилококк не было выяснено. Одновременно следует отметить, что, кроме стафилококка, в отделяемом пролежня высеялись еще два возбудителя «Escherichia coli» и «Acinetobacter sp.». Впрочем, несмотря на их присутствие, которое также можно отнести к внутрибольничному инфицированию, судя по результатам анализов, в кровь Б. они не проникли и не сыграли решающей роли в развитии сепсиса.

Остаются также вопросы по возникновению и профилактике тромбофлебита.

На основании изложенного прошу суд рассмотреть вопрос о завершении стадии сбора доказательств.

Представитель истицы

по доверенности

Дата. Подпись

Как следует из ч. 1 ст. 79 ГПК РФ: «При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам».

Данная формулировка предполагает, что для назначения экспертизы у суда должны возникнуть вопросы. Наличие вопросов, требующих специальных знаний, и является необходимым условием назначения экспертизы.

На это условие следует смотреть с двух сторон. С одной стороны, можно говорить о том, что по любому делу, где имеются специальные вопросы (в данном случае под специальными следует понимать вопросы, превышающие знания обычного человека), назначение экспертизы обязательно. С другой – можно говорить о том, что под специальными вопросами следует считать те, которые суд не смог разрешить в силу их специфичности (в данной трактовке под специальными вопросами следует считать такие, в которых на данном этапе не смог разобраться суд), ведь в конечном счете суд обязан давать оценку и экспертному заключению. Так или иначе, в вопросах, требующих специальных познаний, он разобраться обязан.