При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения.
В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.
Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом не позднее 10 дней со дня его поступления.
С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов.
При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба).
Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты.
Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту.
Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты.
Учреждение здравоохранения производит возмещение вреда (ущерба) в виде выплаты денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.
При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд.[115]
В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем предъявляется претензия учреждению здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику).
Процедура рассмотрения и принятия решения учреждением здравоохранения, независимо от форм собственности, либо частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) аналогична процедуре, когда защита прав застрахованного осуществляется страховщиком.
Досудебная защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре.
Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции.
При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению.
При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного.
В последующем данная сумма вычитается из суммы выплаты учреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику) за оказанные медицинские услуги».
Согласно п. 8 рекомендаций:
«Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).
Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.
Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.
Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.
В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом).[116]
Согласно ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается».
Следует отметить, что данные рекомендации не предусматривают возмещения утраченных доходов вследствие утраты кормильца, что может потребовать обращения в суд.
3. Общие понятия об обязательствах из причинения вреда
Обязательство из причинения вреда – гражданско-правовое обязательство, в котором потерпевший (кредитор) имеет право требовать от должника (причинителя) полного возмещения противоправно причиненного вреда путем предоставления соответствующего имущества в натуре или возмещения убытков.
Основанием возникновения данных обязательств служит правонарушение – деликт (от лат. delictum – «проступок, правонарушение»), в силу чего обязательства именуются деликтными.
Деликтное обязательство, содержание которого слагается из обязанности делинквента (от лат. delinquens, родительный падеж delinquentis – «совершающий проступок») возместить причиненный имущественный ущерб и право потерпевшего на возмещение, есть форма гражданско-правовой ответственности.
Право на возмещение ущерба возникает у пациента или его родных в том случае, если наступил не только вред здоровью, как упомянуто в ст. 30 Основ, но и иные виды вреда: жизни, морального и имущественного.
Это следует не столько из приведенной нормы, которая мало что детализирует, как из норм Гражданского кодекса РФ, сосредоточенных в гл. 59, которая так и называется «Обязательства вследствие причинения вреда».
При причинении вреда дефектом медицинской помощи потерпевший или его родственники, как правило, вправе требовать компенсации:
• утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1085 ГК РФ);
• расходов, вызванных повреждением здоровья, в том числе расходов (ст. 1085 ГК РФ) на:
– лечение;
– дополнительное питание;
– приобретение лекарств;
– протезирование;
– посторонний уход;
– санаторно-курортное лечение;
– приобретение специальных транспортных средств;
– подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение;
• ущерба в связи с утратой кормильца (ст. 1088 ГК РФ);
• расходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ);
• морального вреда (ст. 151, 1099–1101 ГК РФ).
Медицинская помощь – такой вид деятельности, в отношении которого можно говорить о том, что здесь деликтные обязательства возникают вследствие нарушения обязательственных (договорных) отношений, среди которых следует упомянуть требования ст. 309 ГК РФ, а именно:
