Согласие на медицинское вмешательство – это сознательное решение, которое возможно только при получении в доступной для пациента (законного представителя) форме полной, достоверной и достаточной информации для принятия соответствующего решения. «Информация должна быть доступной, достоверной и достаточной, представленной своевременно», – пишет А.В. Тихомиров[95] (можно говорить о правиле трех «Д» и «С». – Прим. автора).

Можно согласиться с тем, что это достаточный и необходимый перечень критериев к предоставлению информации.

Для того чтобы определить, какая информация является достаточной для принятия пациентом решения о лечении или отказе от него, в американской судебной практике, например, применяются два критерия. В некоторых штатах суды обращаются к стандартам профессионального поведения: какие сведения врачи обычно предоставляют для получения согласия на подобные процедуры. Все большее распространение, однако, получает другой критерий: какую информацию желал бы получить средний разумный человек на месте пациента.[96]

Тогда возникает проблема с объемом информации. Некоторые авторы предлагают закрепить «фиксированный для каждого заболевания «минимальный стандарт» информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая».[97]

К примеру, такой стандарт в качестве отдельной главы может включаться в разрабатываемые в настоящее время клинические протоколы ведения больных.

Предлагается, чтобы стандарт информирования состоял из двух блоков: общего и частного.[98] Так, например, общий блок должен содержать информацию о сути патологии, об общепринятых в настоящее время вариантах диагностики, принципах лечения, осложнениях самого заболевания и т. д. Частный блок отражает индивидуальный подход к данному конкретному больному, и содержание информации зависит от возраста пациента, его пола, наследственности и т. д. Однако необходимо отметить, что второй блок не должен быть слишком емким, поскольку врач не может большую часть своего времени тратить на информирование пациента.

В то же время основной предмет беспокойства пациента и врача – это риски возникновения вреда, но об этом я расскажу ниже.

Согласно абзацу 3 ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан информация о состоянии здоровья гражданина не может быть предоставлена против его воли.

Здесь возникает вопрос: а как узнать его волю? Каким образом: а) узнать у гражданина о его намерениях получить информацию или отказаться от получения таковой, не передав ему никакой информации (а любая информация, даже вопрос о том, хочет ли пациент знать о своей болезни или нет, насторожит кого угодно); б) определить объем информации, которую не против получить пациент?

Кроме того, проблема возникает по поводу того, что последует за отказом от получения информации и каким образом осуществлять лечение гражданина, если оно ему необходимо. От пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или информированный отказ от такового. Получается, что либо лечение будет осуществляться без информированного согласия на таковое, но тогда абзац 3 ст. 31 Основ нарушается, поскольку гражданин все равно получит сведения о заболевании, только другим способом – допустим, догадается по виду и методу оказания медицинской помощи (например, при онкологических заболеваниях – химиотерапия в онкологическом центре); либо за отказом от получения информации о состоянии здоровья больного последует отказ от медицинского вмешательства, и опять будет нарушена правовая норма об информированности теперь уже в случае отказа (ст. 33 Основ).

Вывод: необходимо правовую норму об отказе в получении информации дополнить следующим образом: «Отказ пациента от получения информации лишает его права ссылаться на то, что выбор медицинского вмешательства осуществлен врачом без учета его мнения».

Как уже говорилось, ст. 32 Основ ставит условием медицинского вмешательства наличие информированного добровольного согласия гражданина.

Однако понятие «информированного добровольного согласия» в законе надлежащим образом не раскрыто. Понятно лишь, что гражданин должен быть информирован, но в каком объеме, когда и как?

В ст. 31 Основ говорится: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Здесь правовое значение имеет слово «получить», т. е. никто не обязан выдавать пациенту информацию, если он не спросил о ней.

Также сказано, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.

Интересно, что это касается только состояния здоровья, а не иных аспектов информации, хотя ясно, что по назначенному лечению можно догадаться о состоянии здоровья, но тут важно, что врач связан тем, что не может сказать пациенту: «Это лекарство действует так-то и поможет вам от того-то», – поскольку последние сведения нарушат волю пациента, который отказывается быть информированным.

«В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Это – единственная норма и случай, согласно которой родственники пациента (помимо представителей по закону или по доверенности) имеют какие-то права, помимо случаев, когда пациент – не полностью дееспособное лицо, включая и совершеннолетних.

С учетом этих норм представляется единственно верным следующий алгоритм обмена информацией (пациент – полностью дееспособное лицо):

А. Вопрос врача пациенту: хотите ли вы знать все, что знаю я, о состоянии вашего здоровья, включая прогнозы?

А.1. Если ответ «нет, не хочу», кому сообщить о прогнозах (в законе речь идет только о случаях информирования о неблагоприятных прогнозах – остальное может расцениваться как нарушение врачебной тайны)?

А.1.1. Если ответ «никому» – врач использует патерналистскую модель отношений, т. е. только указывает пациенту, что делать, когда тот должен что-то делать, ничего не объясняя, поскольку любое объяснение врача нарушит волю пациента. В этой ситуации под вопрос ставится даже право пациента на получение копий медицинских документов и право на ознакомление с оригиналами, поскольку эти документы содержат информацию, против получения которой пациент возражает. Тогда следует сомневаться в том, что пациент хочет получать те листы (их копии) медицинских документов, где речь идет о состоянии его здоровья, включая и диагнозы. Отмечу, что информации, например, о назначенном лечении, если оно в явной форме не указывает на состояние здоровья, это не касается. В целом также следует помнить, что пациент в любой момент может захотеть воспользоваться своим правом на информацию в полном объеме.

А.1.2. Если ответ «такому-то лицу», то дальнейшей стороной информационного обмена в части прогнозов должно быть назначенное пациентом лицо. При этом закон не содержит сведений о том, что пациент должен дать, например, лицу, которому доверяет, информацию о прогнозах, специальную доверенность. Предполагается, что достаточно сообщить врачу о своем желании. Очевидно, что в этом случае врачу лучше сделать запись в медицинской карте пациента, и еще лучше, чтобы там была подпись и должностного лица ЛПУ (это – не обязанность врача, а рекомендация на случай потенциального конфликта). В данном случае с самим пациентом врач также использует патерналистскую модель.