Диагностика завершена.

Объект: Ринат Хабибуллин, 42 года.

Основные показатели: температура 37,4 °C, ЧСС 120, АД 100/65, ЧДД 22.

Обнаружены аномалии:

— Ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа.

— Ишемия петли тонкой кишки (начальная стадия).

— Острая механическая кишечная непроходимость странгуляционного типа.

Картина, в общем-то, была яснее некуда. И мне даже не требовалась Система, чтобы сложить куски воедино, хотя она, конечно, подтвердила все до запятой.

Судя по всему, Ринат ходил с паховой грыжей не первый месяц, а скорее всего, и не первый год, потому что мужики устроены одинаково: пока не упадут лицом в асфальт, к врачу не пойдут.

Грыжа сама по себе штука неприятная, но житейская, если вовремя прооперировать. Только вот Ринат, видимо, решил, что само рассосется, и продолжал таскать мешки с комбикормом. Петля тонкой кишки постепенно вышла через паховый канал в грыжевой мешок, а сегодня при очередном рывке ворота сжались, стиснув ее намертво. Участок кишки оказался в ловушке: кровоснабжение к нему поступало все хуже, ткань начинала голодать и погибать. Содержимое кишечника выше этого места скапливалось, не имея прохода дальше, и живот вздувался на глазах.

Именно поэтому обтурационная непроходимость, поэтому тахикардия сто двадцать и давление поползло вниз. Организм уже сигнализировал болевым шоком, а кожа у Рината была серой и влажной, как у человека, которому по-настоящему плохо. Причем очень плохо. Ишемия, к счастью, была пока начальной, а значит, если освободить кишку в ближайшие пару часов, оставался шанс обойтись без резекции. Но, если промедлить, начнется некроз стенки, за ним перфорация, перитонит, а перитонит в районной ЦРБ равнялся приговору.

Сколько времени оставалось до некроза, точно сказать было невозможно. Счет мог идти на часы, а иногда и на десятки минут.

— Давно болит? — спросил я.

— Дней пять… — выдавил Ринат. — Думал, само пройдет…

Да уж… Пять дней мужик таскал мешки и ворочал солому с ущемленной грыжей, которая каким-то чудом то ущемлялась, то отпускала, пока сегодня не решила ущемиться окончательно.

— Лида, вызовите Ачикова и Николая Борисовича, — хмуро сказал я. — Готовьте операционную.

— Ачиков дежурит, он в ординаторской.

— Отлично.

Ачиков появился через пять минут. Подошел к каталке, глянул на пациента, потрогал живот двумя пальцами и повернулся ко мне.

— Ущемленная паховая, — констатировал он. Тут спорить было не о чем, даже Ачиков видел очевидное. — Надо в областную. Вызываем санавиацию.

— Сергей Кузьмич, — спокойно сказал я, потому что кричать на коллегу при пациенте — последнее дело. — Давайте отойдем.

Мы отошли на пару шагов, чтобы мужик не слышал, и я сказал:

— Посмотрите на него. Кишка ущемлена минимум несколько часов, уже начинается ишемия. До Йошкар-Олы два часа по зимней дороге. Санавиация, если прилетит, — час–полтора на организацию. За это время будет некроз и перитонит.

— Это не наш уровень, — повторил Ачиков, скрестив руки на груди. Потом достал телефон и набрал Александру Ивановну, потому что это был его первый и единственный инстинкт в любой сложной ситуации. Трубку она не взяла. Ачиков набрал еще раз, послушал гудки и убрал телефон.

— Не отвечает, — сказал он так, будто это меняло диагноз.

Я определил его истинные мысли через настроение:

Сканирование завершено.

Объект: Ачиков Сергей Кузьмич, 45 лет.

Доминирующие состояния:

— Страх ответственности острый (87%).

— Тревога карьерная (72%).

— Агрессия защитная (64%).

Дополнительные маркеры:

— Скрещенные руки — блокирующая позиция.

— Избегание зрительного контакта с пациентом.

— Микротремор правой кисти.

Что и требовалось доказать. Нет, Ачиков не злодей, который стремится убить пациента бездействием. Он просто трус, ведь, если Ринат умрет на столе, отвечать будет тот, чья подпись в протоколе. И Ачиков это просчитал раньше, чем я успел открыть рот.

— Это грыжесечение с возможной резекцией кишки, Сергей Кузьмич, — терпеливо сказал я. — Вполне наш уровень.

— А если он умрет на столе? Отвечать вам, Сергей Николаевич.

В коридоре всхлипнула жена Рината. Я обернулся и увидел, что она стояла у стены, прижав кулак ко рту, и теперь с ужасом смотрела на нас. Явно все слышала.

— Лежачий с перитонитом — это смерть, — тихо сказал я, возвращаясь к Ачикову. — Оперируем здесь и сейчас. Если хотите — ассистируйте. Не хотите — я справлюсь с Фроловой.

Ачиков посмотрел на меня долгим нечитаемым взглядом. Потом на пациента. Потом снова на меня.

— Я буду ассистировать, — выдавил он, боясь встречаться взглядом со мной, Ринатом или с его женой, а потому глядя в пол. — Но в протоколе будет ваша подпись.

— Договорились, Сергей Кузьмич. Готовьтесь.

Николай Борисович пришел через десять минут, уже в хирургическом костюме. Увидев пациента, молча кивнул и ушел готовить анестезию.

Я объяснил Ринату: операция экстренная, под спинальной анестезией, риски есть, но без операции будет хуже. Он закрыл глаза, подписал согласие дрожащей рукой. В коридоре жена тихо выла в плечо Ларисе Степановне — та, при всей ее любви к сплетням, оказалось, умела утешать, когда это нужно.

Пока Фролова готовила инструменты, я мылся у раковины, затратив три минуты, от кончиков пальцев к локтям. Штатной операционной сестры в моркинской ЦРБ не было уже третий год, и Фролова, числившаяся санитаркой ОРИТ, давно освоила эту роль по необходимости, потому что кому-то надо было подавать зажимы.

В уже знакомой операционной моркинской ЦРБ стерильность соблюдалась, инструменты были, свет горел, а больше мне ничего и не требовалось.

Ринат лежал на столе, укрытый до пояса стерильной простыней. Спинальная анестезия уже работала: ниже пупка он ничего не чувствовал, но был в сознании, и это хорошо — меньше нагрузка на организм, чем при общем наркозе.

— Начинаем, — сказал я.

Кожу обработали трижды: спиртом, хлоргексидином и снова спиртом.

Я сделал разрез по паховой складке, которая является естественной кожной линией внизу живота, и провел его параллельно пупартовой связке, представляющей собой плотный сухожильный ориентир, используемый хирургами. Длина разреза составила около десяти сантиметров.

Подкожную клетчатку и фасцию Скарпы, которая является плотным соединительнотканным слоем под кожей, я разводил тупо, то есть не разрезал ткани, а аккуратно раздвигал их, чтобы снизить травматизацию сосудов. Затем вскрыл апоневроз наружной косой мышцы, который представляет собой сухожильную пластинку мышцы живота, и сделал это по ходу волокон, поскольку так ткани расходятся легче и в дальнейшем заживают лучше.

— Зажим, — попросил я Фролову, стоявшую напротив.

Она подала зажим Кохера — прочный хирургический инструмент для фиксации тканей. Ачиков стоял слева с отсосом и крючками Фарабефа и с их помощью разводил края раны, обеспечивая хороший обзор операционного поля.

Я добрался до пахового канала. Грыжевой мешок был сразу виден, поскольку оказался напряженным и темно-багровым из-за венозного застоя, то есть нарушения оттока крови. Я аккуратно выделил его стенки и зафиксировал их зажимами, после чего вскрыл мешок.

Внутри находилась петля тонкой кишки. Она была синюшной и отечной, а на серозе, то есть наружной оболочке, лежали нити фибрина, что указывало на воспалительную реакцию. Ущемляющее кольцо сдавило кишку по типу удавки, поэтому кровоснабжение было резко нарушено. По характерному изменению цвета можно было судить, что ишемия длится не первый час.

— Рассекаю ущемляющее кольцо, — сообщил я вслух, как привык делать в прошлой жизни. Это нужно было и для протокола, и для ассистентов, да и в целом для порядка.