Времена меняются; и раньше, и сейчас местные ветврачи успешно участвовали в незаметном перераспределении благосостояния общества. Застрахованные животные и их хозяева, для кого деньги не проблема, составляют основу ветеринарного бизнеса. Но реальность такова, что на другом конце этой шкалы также есть немало народа. Лечение их питомцев никогда не было прибыльным ни для какой ветпрактики. У меня было немало пожилых клиентов, которые заходили на прием просто ради общения. На них деньги не сделаешь. Но вы можете скрасить их день хотя бы добрым словом. Я считаю это частью общественной работы и долгом любого ветеринара перед местным сообществом. Если администрация клиники считает, что на их парковке должны стоять только Range Rover, а их пассажирами должны быть застрахованные до зубов лабрадоры, что ж, пускай, только пусть они не обделяют вниманием и местных сумасшедших старушек. Ах, так они старушкам дают от ворот поворот? Вот теперь вы меня разозлили. Ветеринарная медицина всегда была чем-то большим, чем просто статья доходов, хотя доходной ей быть никогда не помешает. Если в каждый веткабинет будут иметь равный доступ клиенты с разным кошельком, то все мы вместе сможем обеспечить хорошее обслуживание для всех. Если же мы будем обслуживать только имущих, кто же будет помогать неимущим? Благотворительные организации не могут обеспечить всех, некоторые люди все еще ценят человеческое отношение местного ветврача.
Со своей стороны, я бы хотел предложить ввести новый термин в ветеринарный лексикон, а именно Медный стандарт. Первые несколько пенсов, выражаясь фигурально, первые медяки, которые клиенты тратят на лечение своих животных, должны быть потрачены с наибольшей эффективностью. Принцип Парето в этом контексте звучит так: 80 % эффекта от лечения идет от 20 % врачебного вмешательства. Например, кот страдает от обструкции уретры, то есть закупорки мочеиспускательного канала, это реально неотложный случай, животное очень сильно мучается. Без неотложного вмешательства мочевой пузырь может лопнуть, потому что моча скапливается и не выходит. Давление пузыря на почки приводит к тому, что фильтрация снижается, скопление токсинов и электролитов ведет к разного рода осложнениям и в конечном итоге к смерти. Подход ЗСО, предлагаемый на семинарах для врачей, рекомендует целую кучу анализов, капельницы, урологические катетеры, госпитализацию на много дней и регулярный мониторинг функции почек. Трубка с мочесборником, идущая из урологического катетера, позволит измерять количество выделенной мочи. И несмотря на все эти усилия, некоторых котов потом все равно усыпляют, потому что их уретра постоянно закупоривается и время, проведенное в постоянных проколах, уколах, дренажах и прочих неприятных манипуляциях, вряд ли можно назвать полноценной жизнью. Я ухаживал за такими котами в ветклиниках, и часто их владельцам выписывали огромные счета за лечение вместе с усопшим животным в некоторых случаях.
В последние годы я все больше работаю в веткабинетах, которые не функционируют круглосуточно. Вместо этого пациенты и все звонки переводятся в скорую службу, что работает ночью. Иногда я подрабатываю и в таких службах тоже. Такое ночное обслуживание (или сверхурочная работа) стало очень дорогим; многие клиенты просто не могут себе это позволить. К тому же пациентов нужно перевозить в конце рабочего дня из обычных клиник в ночные. Кот и так уже испытывает стресс, потому что у него мочевой пузырь не работает, так у него еще там торчит чужеродный объект, катетер, который может вызвать воспаление и создает условия для инфекции. Недавно я ознакомился с обзором последних исследований за 2020 год и могу сказать точно только одно: есть многое на свете, что неизвестно нашим мудрецам. И все больше я сталкиваюсь с клиентами, кто просто не может позволить себе Золотой стандарт обслуживания. И по правде говоря, мы сами, ветврачи, не знаем на 100 %, что же это такое.
Вместо того чтобы просто усыпить таких больных котов, мне удавалось облегчить их страдания тем, что я вводил успокаивающее или седативное средство, дренировал мочевой пузырь через катетер, опорожнял его основательно и давал какой-нибудь дешевый стероид. Мышечный релаксант в таблетках, дантролен, уколы подкожно и, конечно же, побольше воды с едой. Если есть признаки инфекции, то я добавляю антибиотик. Затем такого кота отправлял домой и наблюдал за ним амбулаторно. Согласно имеющейся специальной литературе, подобный режим менее эффективен, чем традиционный подход с катетеризацией, 30 % рецидива против 10 %. Однако такой амбулаторный режим обойдется в несколько сотен фунтов, а не тысяч; его могут позволить себе больше пациентов и их хозяев. И такое лечение можно повторить несколько раз, и расходы все же будут составлять лишь долю от расходов при ЗСО. В каждом отдельном случае нам нужно определить ключевые 20 % медицинского вмешательства, и именно они должны быть предложены ветврачами своим пациентам как самые доступные.
Для заболеваний типа артрита сейчас существует множество доступных способов лечения. Мне бы хотелось, чтобы мы, как профессионалы, оценивали эффективность затрат. Можно, например, оценить серьезность состояния по шкале от нуля до пяти. В случае хромоты здоровая собака берется за ноль, собака чуть прихрамывает – это один, а если собака не может ходить – это пять. Мы можем адаптировать эту шкалу под любой процесс. Затем можем оценить эффективность лекарства или иного врачебного вмешательства, насколько хорошо оно работает в зависимости от того, сколько единиц дает какое улучшение состояния. Если знаем его месячную стоимость в денежном выражении, тогда сможем посчитать эффективность в фунтах или пенсах на единицу улучшения. Очень затрато-эффективное лекарство или средство будет оцениваться в районе 5 фунтов на единицу в месяц, а менее эффективное где-то 20 фунтов на единицу в месяц. Для пациента с артритом у нас в наличии просто головокружительное количество потенциальных способов лечения. Я назову лишь некоторые: инъекции пентосана полисульфата, нутрицевтики типа глюкозамина и хондроитина, омега-масла, экстракт зеленых мидий, физиотерапия, гидротерапия, внутрисуставные инъекции, регенеративные техники, моноклональные антитела, артротомия, замена сустава и даже ампутация. Я раньше обычно рекомендовал глюкозамин и хондроитин, но кажется, что доказательств их эффективности мало, а потому я больше их не прописываю. Я не упомянул два ключевых вмешательства, которые, на мой взгляд, являются самыми эффектными по затратам. Регулировка веса и нестероидные противовоспалительные лекарства, вроде мелоксикама. Первое – практически бесплатно и даже в какой-то смысле может сэкономить деньги в некоторых случаях; второе – относительно дешево по сравнению со всеми остальными. Конечно, бывают исключения, но если ваш пес малоподвижен, тучен и сидит только на глюкозамине и хондроитине, то я бы посоветовал вам поменять стратегию в целом.
Существуют другие факторы в виде побочных эффектов, непереносимости лекарств, невосприимчивости к лечению и тому подобного. Тогда может быть эффективна хирургия, но она считается заведомо затратным методом лечения. И тем не менее, если у нас будет подобная информация об эффективности затрат, ветврачи будут осознавать, что они тратят деньги своих клиентов с пользой. У нас будет понимание, что фонды не расходуются на дорогие лекарства, которые по своей эффективности ничуть не превосходят более доступные средства. И это будет хорошей обратной связью для адептов ЗСО, которые убедятся, что деньги не расходуются на неэффективные терапии. Золотой стандарт обслуживания двигает науку вперед, со временем новое лечение может стать более эффективным, а его стоимость снизится. И поскольку уравнение меняется, то новое лечение может мигрировать по шкале доступность/эффективность в более доступную категорию. Самое важное, что клиенты/пациенты с ограниченным бюджетом могут получить больше за свою денежку. Я считаю, что такой подход вполне можно назвать Медным стандартом, хотя то, что он предлагает, можно расценивать на вес золота.
