Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная лобарная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.
Для болезни Альцгеймера, особенно пресенильной формы, весьма характерно развитие прогрессирующих речевых нарушений по типу акустико-мнестической афазии, которые крайне нетипичны для ДТЛ. Экстрапирамидные симптомы встречаются редко и обычно на стадии тяжелой деменции. Нехарактерны также прогрессирующая вегетативная недостаточность и «большие» флюктуации. Галлюцинаторные расстройства встречаются значительно реже и в основном только на стадии умеренной и тяжелой деменции. Есть также различия по данным нейровизуализации: при БА атрофический процесс наиболее выражен в области гиппокампа и височно-теменных отделов, а при ДТЛ — теменно-затылочных.
СоД характеризуется указаниями на значимые цереброваскулярные расстройства в анамнезе. Характерна очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного синдрома, асимметричных пирамидных расстройств, нарушений ходьбы, которые носят характер лобной диспраксии. КТ/МРТ головного мозга выявляет признаки сосудистого поражения: очаговые изменения белого и/или серого вещества, выраженный лейкоареоз. С другой стороны, для СоД нетипичны иллюзорно-галлюцинаторные нарушения и «большие» флюктуации.
Лобно-височная дегенерация обычно характеризуется более ранним возрастом начала (50–70 лет), часто (не менее трети случаев) прослеживается семейный анамнез. Отличительными признаками являются преобладание поведенческих нарушений над когнитивными, прогрессирующая динамическая или амнестическая афазия. Нехарактерны экстрапирамидные расстройства, за исключением крайне редкой формы сочетания лобно-височной деменции с паркинсонизмом с локализацией патологического гена на 17-й хромосоме (так называемая ЛВД с паркинсонизмом — 17, см. «Лобно-височная дегенерация»). Нейровизуализационная картина характеризуется атрофическим процессом преимущественно передней локализации (лобные и передние отделы височных долей), часто асимметричным.
Наиболее труден диагноз: ДТЛ с болезнью Паркинсона с деменцией. По основным клиническим характеристикам оба состояния весьма похожи. Однако при БП деменция развивается спустя 5-10 лет и более от появления экстрапирамидных симптомов. При ДТЛ деменция и другие нервно-психические нарушения либо опережают двигательные расстройства, либо развиваются одновременно с ними, либо формируются в первые 1–2 года от появления двигательных нарушений. Для БП на ранних стадиях более характерны асимметричность ригидности, гипокинезии и тремор покоя.
Лечение и прогноз. Для лечения ДТЛ применяются те же препараты, что и для лечения БА. Это связано с тем, что основным нейрохимическим субстратом данного заболевания также является ацетилхолинергическая недостаточность. Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Так как нейротрансмиттерные нарушения при ДТЛ выражены в большей степени, чем при БА, ответ на проводимую терапию при ДТЛ нередко оказывается более заметным, чем при БА [3, 12, 17].
Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков. С патогенетической точки зрения применение данных препаратов крайне нежелательно, так как для ДТЛ в целом характерна повышенная чувствительность к данным препаратам, весьма велик процент развития двигательных осложнений. Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регрессируют на фоне терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы и/или мемантином. В крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин) [4, 17].
Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используются малые дозы препаратов леводопы (до 500 мг). Предпочтительна монотерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-B) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств при относительно небольшом эффекте в отношении двигательных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с БП. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинергической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Следует отметить, что неустрашающие галлюцинации при сохранной критике и адекватном поведении не всегда нуждаются в неотложной медикаментозной коррекции [12, 13, 18].
Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз используются препараты мелатонина или малые дозы клоназепама. Следует отметить, что клоназепам, как и все препараты из группы бензодиазепинов, оказывает негативное влияние на когнитивные функции, поэтому при ДТЛ он должен использоваться с осторожностью [17].
Особую терапевтическую ситуацию представляет собой ведение пациентов с ДТЛ во время «больших» флюктуаций. Значительное нарастание выраженности имеющихся нарушений требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторирования жизненно важных функций. Необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости, контроль питания, коррекцию имеющихся нарушений со стороны внутренних органов и системного метаболизма. Если до этого не проводилась терапия ацетилхолинергическими препаратами, ее следует начать по обычной схеме. При трудностях глотания можно использовать ривастигмин в форме питьевого раствора, который может быть введен через назогастральный зонд. Применение нейролептиков для купирования психотических нарушений крайне нежелательно. Однако при отсутствии эффекта от других видов лечения допустимо использование малых доз кветиапина или оланзапина [4].
ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при БА. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными проявлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4–5 лет [4, 8, 12, 17].
Клинический случай. Больная Н., 68 лет, по профессии — учитель, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, скованность и замедленность движений, нарушения походки, частые падения.
Больна 4 года. Дебют болезни с исподволь возникшей общей замедленности движений и ухудшения памяти и внимания. Постепенно появились аспонтанность, безынициативность, сонливость, родные отметили некоторое эмоциональное притупление. Через год после начала болезни был поставлен диагноз болезни Паркинсона. Стала получать наком в дозе 375 мг (по 0,5 табл. 3 раза в день). В такой дозе больная принимала препарат регулярно в течение 3 лет, отмечался умеренный положительный эффект в отношении двигательных симптомов. Однако постепенно состояние пациентки ухудшалось. Усугубились гипокинезия, нарушения походки. Стали более выраженными аспонтанность, сонливость, нарушения памяти. Присоединились психотические расстройства в виде зрительных иллюзий (принимала за человека перекинутую через спинку стула одежду или за живое существо — сложенное белье), периодических галлюцинаций (больная сообщает о маленьких человекоподобных существах, живущих у нее в доме, которых она периодически видит и даже слышит, как они общаются между собой свистом), появился бред ущерба. Периодически имеет место агнозия на лица: больная не может узнать своего мужа, пока тот не заговорит.
