Еще раз подчеркиваю, что анализ на 17-ОНР проводится строго вне беременности! Если вас или вашу супругу, беременную, заставляют сдать 17-ОНР и потом округляют глаза на его «повышенный» уровень, да еще на основании этого анализа заставляют принимать метипред или еще какой-то глюкокортикоид – меняйте врача. И запомните: нормы 17-ОНР для беременных нет, хотя в некоторых лабораториях и прописаны какие-то его референсы, даже по триместрам.
Лечение нВДКН
В настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что, в отличие от классической формы ВДКН, назначение глюкокортикоидов всем пациенткам с диагнозом неклассическая форма ВДКН не оправдано, особенно если пациентка не планирует беременность.
1. Умеренная гиперандрогения и дисфункция яичников вне планирования беременности – возможна симптоматическая терапия: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и/или антиандрогены), депиляция.
2. Значимая гиперандрогения, бесплодие или невынашивание беременности – патогенетическая терапия глюкокортикоидами. Лечение может проводиться с помощью любого глюкокортикоидного препарата, за исключением дексаметазона. Дозы препаратов с наступлением беременности обычно не меняются, лечение проводится до родов.
3. Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется.
4. Мужчины с нВДКН в лечении не нуждаются.
G. Гиперандрогения (ГА) и беременность
Этот вопрос волнует многих будущих мам.
Пожалуй, начну с самого главного: во время беременности не нужно искать гиперандрогению! Не нужно сдавать анализы на тестостерон, 17-ОН-прогестерон, тестостерон и еще бог весть какие андрогены и их метаболиты.
Дело в том, что во время беременности обязательно происходит рост синтеза и андрогенов, и 17-ОН-прогестерона, ведь из них должны образовываться эстрогены. До какой степени повысятся андрогены, неизвестно, норм нет, хотя во многих лабораториях они прописаны, да еще и по триместрам.
Однако еще раз подчеркну: диагноз ГА во время беременности поставить нельзя!
ГА до беременности приводит к снижению фертильности, преимущественно за счет нарушения овуляции. Поэтому лечиться от ГА нужно ДО беременности, восстанавливая нормальный овуляторный цикл.
Повышают ли андрогены риск невынашивания беременности?
Здесь часто происходит путаница понятий. Действительно, при ГА повышается риск невынашивания беременности. Но причиной этого становятся не сами по себе андрогены, а состояния вашего организма, которые и сопровождаются повышением уровня андрогенов.
Как я уже писала выше, андрогены – «предшественники» эстрогенов в яичнике. Если превращение андрогенов в эстрогены (ароматизация) протекает неправильно, то овуляция либо не происходит, либо часто оказывается некачественной. Это сопровождается ухудшением созревания слизистой оболочки матки (эндометрия) в первой половине менструального цикла и ухудшением секреторной трансформации эндометрия (подготовки к принятию зародыша) во второй половине цикла. Эндометрий не может в полной мере отреагировать на сигналы, посылаемые плодным яйцом, что приводит к выкидышу.
При этом нужно лечить не анализ (уровень андрогенов), а причину – нарушение овуляции!
Глава 7
Остеопороз: сохраняем кости смолоду
a. Остеопороз: что это такое?
Что вы знаете про остеопороз? Уверена, вы слышали о том, что остеопороз – это заболевание скелета, при котором происходит снижение минеральной плотности кости и увеличивается риск переломов. В этой главе я хочу вас познакомить с одним важным и очень полезным инструментом для оценки риска остеопоротических переломов.
Остеопороз действительно является очень важной проблемой современного мира в связи со старением населения, т. к. с возрастом у человека происходит закономерное снижение костной массы. У женщин темп потери костной массы значительно выше, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период постменопаузы. Согласно проведенным исследованиям, в РФ среди лиц в возрасте после 50 лет остеопороз выявляется у 34 % женщин и 27 % мужчин, а остеопения (предостеопороз) – у 43 % и 44 %, соответственно.
Остеопороз значительно увеличивает риск т. н. низкотравматических переломов, т. е. переломов, происходящих при падении человека с высоты собственного роста на ту же поверхность или при минимальной травме (даже при кашле, неловком движении, чихании).
К основным, наиболее значимым остеопоротическим переломам относятся переломы тел позвонков, проксимального отдела бедра, плеча, предплечья. По статистике, проведенной среди городского населения РФ, 24 % женщин и 13 % мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом.
Остеопороз имеет множество причин, однако 95 % остеопороза у женщин в постменопаузе и 80 % у мужчин старше 50 лет – это т. н. первичный остеопороз, то есть не имеющий в своей основе никакой отдельной болезни или причины, приводящей к снижению минеральной плотности кости (МПК).
И пока вы не побежали записываться на денситометрию для измерения МПК себе и родителям, расскажу вам о том, как проводится первичный скрининг для выявления лиц с высокой вероятностью остеопоротического перелома.
Итак, существует специальный, одобренный ВОЗ алгоритм FRAX (fracture risk assessment tool), с помощью которого доктор или даже сам пациент может и должен оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматического перелома. FRAX доступен в сети Интернет абсолютно бесплатно, просто напечатайте в поисковике браузера аббревиатуру «FRAX» и выберете в инструментах для расчета Россию.
(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13)
FRAX может быть использован только для женщин в постменопаузе (отсутствие менструаций в течение года и более) и мужчин старше 50 лет, причем он должен применяться в отношении ВСЕХ лиц этой группы.
При расчете 10-летней вероятности остеопоротических переломов модель FRAX учитывает основные факторы риска остеопороза: пол, возраст, курение, алкоголь, ревматоидный артрит, предшествующие остеопоротические переломы, переломы бедра у родителей, низкую массу тела, прием глюкокортикоидов, вторичные причины остеопороза.
Модель подразумевает возможность введения в расчет МПК шейки бедра, определяемой в ходе денситометрии, но на этапе первичного скрининга мы ее, конечно, не вводим.
Массу тела и особенно рост нужно измерить актуальные, а не писать тот рост, который был в 18–20 лет. Это очень важно, так как снижение роста само по себе – важный маркер остеопороза и даже недиагностированных переломов тел позвонков.
После того как заполнены графы в алгоритме расчета FRAX, нажимаем «рассчитать» и получаем индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%). Что делать с этими процентами?
Дальше самое интересное. Разработан определенный порог (точка) терапевтического вмешательства, то есть тот индивидуальный риск основных низкотравматических переломов, выше которого требуется лечение остеопороза, независимо от данных денситометрии. Этот порог разный в разных странах и определяется эпидемиологией переломов и социально-экономическим развитием страны (долей ВВП на здравоохранение и т. п.). В РФ все еще хитрее. Т. к. денситометров в стране не хватает, у нас, помимо порога, выделено две границы точки вмешательства.
• Если рассчитанный риск ниже нижней границы (зеленая зона), можно выдохнуть, т. к. ни лечить остеопороз, ни делать денситометрию пока не нужно.
• Если риск выше верхней границы (красная зона), устанавливаем диагноз остеопороз и начинаем лечить без денситометрии!
