Прогестин в составе КОК может конкурентно связываться с 5α-редуктазой и подавлять превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон, а также оказывать антиандрогенное влияние на рецепторном уровне.
Важно! В любом случае назначение КОК требует учета всех показаний и противопоказаний, препарат подбирается индивидуально и только врачом!
Конечно, сейчас многие начнут возмущается. Мол, КОКи не лечат СПКЯ. Согласна, не лечат. Но они могут решать ряд клинических проблем, в т. ч. косметических и психологических, что немаловажно.
При непереносимости КОК или наличии противопоказаний к их применению в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПКЯ и нерегулярным менструальным циклом может быть рекомендован метформин.
Назначение препаратов мио-инозитола в настоящее время все больше изучается и привлекает интерес специалистов, однако пока рассматривается в качестве экспериментального лечения.
3. Лечение гирсутизма и акне.
А. Монотерапия КОК при умеренном гирсутизме (эффективность оценивается не ранее чем через 6 месяцев).
Б. КОК+антиандроген (спиронолактон, ципротерона ацетат) – при выраженном гирсутизме или неэффективности п. А.
В. Монотерапия антиандрогенами – только при наличии противопоказаний/непереносимости КОК. В этом случае женщину необходимо предупредить о необходимости использования надежных методов контрацепции.
Г. Различные методы депиляции и эпиляции, модификация роста волос (крем эфлорнитина гидрохлорида местно).
Д. Для лечения гирсутизма назначение метформина НЕ показано (эффективность не доказана).
Е. Для лечения акне, помимо КОК, эффективны местные или системные антибиотики и/или ретиноиды. Не стану углубляться в эту тему, так как лечение назначает дерматолог.
4. Лечение бесплодия при СПКЯ.
Цель – восстановление овуляторных менструальных циклов при обязательном исключении других причин бесплодия в паре (в том числе трубный, мужской фактор).
Важно! Лечение ожирения и коррекция метаболических нарушений должны предшествовать стимуляции овуляции.
Варианты лечения следующие:
• 1-я линия: кломифен цитрат, летрозол;
• 2-я линия: препараты гонадотропинов (предпочтительнее – препарат ФСГ в так называемом Step-up режиме, подразумевающем постепенное увеличение дозировки), лапароскопия;
• 3-я линия: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Несмотря на то в ряде работ показано, что назначение метформина в качестве подготовки к стимуляции овуляции или включение его в протокол стимуляции улучшает результаты процедуры, убедительных данных, свидетельствующих об эффективности данной комбинации, не получено. Поэтому рутинное (всем подряд) назначение метформина для стимуляции овуляции не рекомендуется.
Метформин назначается пациенткам с СПКЯ и бесплодием только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
СПКЯ и беременность
Важно! При естественном наступлении беременности у пациенток с СПКЯ частота невынашивания не больше, чем в остальных случаях.
При использовании стимуляции овуляции/ВРТ она сравнима с такой же при остальных формах бесплодия. Что из этого следует?
1. Лечить гиперандрогению надо до, а не во время беременности.
2. Беременным женщинам с СПКЯ не нужно смотреть андрогены в крови.
3. Беременным (и небеременным тоже) женщинам с СПКЯ не должны назначаться глюкокортикоиды (метипред, преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.).
Однако есть одно но: беременные женщины с СПКЯ относятся к группе риска по развитию гестационного диабета, гипертонии беременных, тяжелых форм гестоза, таких как преэклампсия. Поэтому:
• они должны внимательно наблюдаться акушерами-гинекологами, эндокринологами и при необходимости иными специалистами;
• они должны быть внимательны к себе, то есть придерживаться рационального питания, быть физически активными, отказаться от курения, принимать препараты фолиевой кислоты и йода, соблюдать иные рекомендации врачей.
F. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
Одной из причин синдрома гиперандрогении у женщин может быть неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН).
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это целая группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола в коре надпочечников (в результате мутации в гене соответствующего фермента/транспортного белка). В настоящее время описано 7 форм ВДКН, однако всех мы с вами касаться не будем. Обсудим наиболее часто встречающуюся форму, с которой имеют дело «взрослые» эндокринологи и гинекологи – неклассическая форма ВДКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилазы. Неклассической она называется потому, что в данном случае сохраняется более 5 % активности фермента, и клиническая картина заболевания более стерта и разворачивается не в младенчестве, как при классических формах ВДКН (=активность фермента 0–2 %), а обычно после пубертата.
Распространенность нВДКН – около 0,1–0,2 %, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), может доходить до 1–2 %.
Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает его гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути синтеза гормонов накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы. Накапливается 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР), который и служит маркером ВДКН.
У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.
Диагностика нВДКН
Исключение нВДКН показано женщинам с:
• с признаками гирсутизма,
• алопеции,
• акне,
• нарушениями менструального цикла,
• бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности.
Для диагностики используется анализ крови на 17-ОНР, кровь берется утром натощак на 3–5 д.м.ц. (не позднее 7-го дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности.
Интерпретация уровня 17-ОНР:
• < 6 нмоль/л (< 2 нг/мл) – норма, нВДКН нет! (Важно! Нормы лаборатории могут быть существенно ниже, не смотрим на них!);
• > 30 нмоль/л (> 10 нг/мл) – нВДКН есть!;
• 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) – сомнительный результат, проводим стимуляционную пробу с синактеном (в РФ – с синактеном-депо: внутримышечно вводится 1 мг синактена-депо и через 12 и/или 24 часа исследуются уровни 17ОНР и кортизола).
На пробе:
• 17-ОНР < 30 нмоль/л (< 10 нг/мл) – нВДКН нет;
• 17-ОНР >30 нмоль/л (>10 нг/мл) – нВДКН есть.
В случаях, когда проведение теста с синактеном невозможно, либо при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы – CYP21. При этом важно, чтобы лаборатория искала именно точечные мутации, специфичные для неклассической формы ВДКН, а для подтверждения диагноза необходимо, чтобы было выявлено одновременно 2 мутации в определяемых положениях гена (это может быть гомозиготная мутация, либо 2 разные мутации в гетерозиготном положении). При выявлении лишь одной гетерозиготной мутации человек считается здоровым гетерозиготным носителем, и лечения не требуется.
