Друзья, нет, не лучше!

Тиреостатики – это серьезные препараты с серьезными побочными эффектами. Они могут быть потенциально гепатотоксичны и миелотоксичны, то есть могут вызывать лекарственный гепатит или, что еще опаснее, агранулоцитоз (состояние, при котором резко снижается уровень лейкоцитов в крови и, соответственно, наступает иммунодефицит). А L-тироксин, который назначается с целью замещения функции удаленной щитовидной железы, – это гормон, идентичный эндогенному (то есть нашему с вами родному) и при правильном подборе дозы он не имеет побочных эффектов.

Соответственно, получая заместительную терапию, можно жить полноценной жизнью, рожать детей, загорать, есть и пить что хочется.

Показания к радикальному лечению ДТЗ:

• рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатиков;

• потенциальная бесперспективность консервативной терапии (большой зоб более 40 мл, значимая лейкопения/аллергия на фоне тиреостатиков);

• тяжелый тиреотоксикоз (св. Т4 более 70, св. Т3 более 30 пмоль/л);

• осложненный тиреотоксикоз (например, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, остеопороз и др.);

• нерациональность консервативной терапии у конкретного пациента или его желание (например, необходимость беременности в ближайшее время, отсутствие возможности длительного и регулярного врачебного контроля или просто нежелание пациента полтора года принимать тиреостатики).

Нельзя оставить кусочек ткани щитовидной железы, чтобы он производил нормальное, а не избыточное количество гормонов, т. к. сохранение этой ткани равносильно сохранению аутоиммунного воспаления, а следовательно, это прямой путь к рецидиву. Поэтому результатом успешного радикального лечения является послеоперационный гипотиреоз. Это значит: щитовидной железы нет, своих тиреоидных гормонов нет и необходимо возмещать их отсутствие приемом L-тироксина (Т4) извне.

Оперативное лечение ДТЗ – это удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Давайте обсудим наиболее частые вопросы.

• Оперативное лечение требует подготовки в виде нормализации уровней свободного Т3 и свободного Т4 (с помощью тиреостатиков), т. к. проводить хирургическое вмешательство на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза опасно.

• Операция проводится под общим наркозом.

• Удаляется вся щитовидная железа.

• Эта процедура требует госпитализации в стационар на срок обычно до 1 недели.

• Еще примерно недельку-другую можно посидеть дома на больничном, придется несколько раз показаться хирургу для осмотра послеоперационного шва.

• После операции может сохраняться небольшой дискомфорт при движениях шеи, наклонах головы, глотании.

• Сразу после операции назначается заместительная терапия препаратами тироксина (эутирокс, L-тироксин) в расчетной дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может изменяться на основании определения уровня ТТГ, который необходимо поддерживать в рамках референсного диапазона (0,4–4,0 мЕД/л), а при планировании беременности – до 2,5 мЕД/л.

• Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется через 6–8 недель после операции, в дальнейшем уровень ТТГ контролируется не чаще 1 раза в 2–3 месяца (при изменении дозы тироксина), а при стойкой компенсации гипотиреоза – 1 раз в 1–2 года.

• После операции на передней поверхности шеи останется небольшой рубец длиной 5–7 см, степень его «заметности» больше зависит от индивидуальных особенностей организма, чем от рук хирурга, однако, как правило, шов достаточно тонкий и с течением времени превращается в едва различимую белую полоску.

• После правильно проведенной операции рецидив тиреотоксикоза невозможен.

• Операция по поводу ДТЗ не гарантирует излечение от эндокринной офтальмопатии (о ней я расскажу ниже более подробно).

• Планировать беременность после оперативного лечения ДТЗ можно, как только будет компенсирован послеоперационный гипотиреоз (то есть уровень ТТГ будет не более 2,5 мЕД/л).

Плюсы операции по сравнению с радиойодтерапией следующие: это самый быстрый и гарантированный способ ликвидации тиреотоксикоза. Поэтому если требуется максимально быстро решить проблему ДТЗ (срочно нужна беременность, предстоит длительная дальняя командировка и т. п.), то при прочих равных операция будет методом выбора.

Минусы операции: это инвазивный (проникающий) метод, который требует общего наркоза. Возможны осложнения (хотя их частота не превышает 1–2 %): повреждение возвратного гортанного нерва с частичным исчезновением голоса, повреждение паращитовидных желез со снижением уровня кальция в крови и необходимостью его медикаментозной коррекции.

Хочу отметить, что в ряде медицинских центров сейчас есть возможность проведения нейромониторинга при операциях на щитовидной железе, что сводит процент повреждения возвратного гортанного нерва к минимуму.

Во многих развитых странах этот метод занимает лидирующую позицию в лечении ДТЗ. Обусловлено это тем, что он:

• эффективен;

• безопасен;

• дешев.

Да-да, несмотря на то что «это радиация», это безопасно для пациента и окружающих, это дешевле, чем хирургия или полуторагодичный курс тиреостатиков, и это эффективный метод ликвидации тиреотоксикоза навсегда.

Показания к радиойодтерапии (РЙТ) такие же, как и к оперативному лечению ДТЗ, то есть они определяются необходимостью радикального решения этой проблемы.

Противопоказания:

• беременность (имеющаяся, а не планируемая);

• лактация.

В чем суть метода РЙТ?

Метод основан на уникальной способности клеток щитовидной железы захватывать йод, в том числе радиоактивный изотоп Y-131.

Пациент выпивает раствор или проглатывает капсулу, содержащую определенную активность Y-131. После этого изотоп накапливается только в ткани ЩЖ и затем распадается с выделением практически только β-частиц. Последние имеют очень низкую ионизирующую активность и «пролетают» всего 1–1,5 мм, вследствие чего происходит локальная лучевая деструкция клеток щитовидной железы. Окружающие ткани при этом не страдают. Метод был предложен в 1942 году и с тех пор очень успешно используется, причем не только при ДТЗ, но также при дифференцированном раке щитовидной железы (в последнем случае используются в десятки раз большие активности Y-131).

После РЙТ в течение некоторого промежутка времени происходит разрушение клеток щитовидной железы, в результате чего в конечном итоге щитовидная железа замещается рубцовой тканью и перестает функционировать.

Цель РЙТ – гипотиреоз, который нужно будет компенсировать приемом тироксина, так как только при полном разрушении щитовидной железы можно будет говорить о радикальном избавлении от тиреотоксикоза.

Основные вопросы касательно РЙТ:

1. РЙТ, в отличие от хирургического лечения, не требует подготовки в виде полной нормализации уровня тиреоидных гормонов. Если человек в ожидании РЙТ принимал тиреостатики, то за 2 недели до процедуры их отменяют и назначают диету с низким содержанием йода для того, чтобы обеспечить максимальный захват Y-131 клетками щитовидной железы.

2. Для проведения РЙТ в нашей стране предусматривается госпитализация на несколько дней в специализированный радиологический центр и пребывание человека в закрытом боксе. Однако в ряде других стран эта процедура проводится амбулаторно, что связано с особенностями радиационных норм в разных странах.

3. После выписки из стационара, опять же, в нашей стране рекомендуется на 2 недели ограничить близкий прямой контакт с очень маленькими детьми (например, не пользоваться одним полотенцем, не спать в одной кровати), однако в ряде других стран особого акцента на данной мере не делается. Проще говоря, никакой радиационной опасности ни для себя, ни для окружающих человек после РЙТ не представляет.