Узлы щитовидной железы (узловой зоб) – это различные по своему строению образования, которые отличаются по своей структуре от окружающей ткани щитовидной железы. Они легко выявляются при прощупывании (пальпации) или различными инструментальными методами исследования (прежде всего УЗИ).

Чем может быть «узел».

• Узловой коллоидный зоб – около 90 % всех узлов. Это неопухолевое доброкачественное изменение щитовидной железы, которое имеет патологическое значение только в некоторых (далеко не во всех!) случаях.

Чем он может быть опасен? Как правило, ничем. Редко: сдавливает окружающие ткани при больших размерах. Иногда: приобретает автономность и начинает неконтролируемо и в избытке производить тиреоидные гормоны (Т3 и Т4), развивается функциональная автономия щитовидной железы и тиреотоксикоз. Также иногда он может создавать косметический дефект.

• Фолликулярная аденома (фолликулярная опухоль) – образование неопределенного значения, подлежит хирургическому лечению.

• Злокачественные опухоли – около 4 % всех узлов. При этом 90 % из них – это высокодифференцированный рак щитовидной железы, имеющий относительно «доброкачественное» течение, и 3–4 % – медуллярный рак, опасная и агрессивная опухоль.

Первое, что сделает доктор, – аккуратно прощупает вашу шею.

Если при пальпации обнаружатся образования или увеличенные лимфоузлы, проводится ультразвуковое обследование щитовидной железы (УЗИ). Также показаниями к УЗИ являются некоторые обстоятельства, увеличивающие риск «неприятных» заболеваний щитовидной железы, например облучение головы и шеи в прошлом, осиплость голоса, наследственность по раку щитовидной железы и др.

В любом случае, нужно делать УЗИ или нет, должен решать эндокринолог, т. к. проведение этого обследования без показаний ведет к выявлению большого количества изменений, которые не имеют клинического значения и создают лишний ажиотаж.

У нас есть действующий документ – Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба Российской ассоциации эндокринологов от 2016 г. В них описано, какие узлы ДО 1 см нужно пунктировать, а я расскажу вам об узлах от 1 см и больше. Вроде бы все понятно: более 1 см – пунктировать! Так говорят рекомендации. Так-то оно так, да не всегда. Потому что не все узлы одинаковые.

Первичной диагностикой узлового зоба является УЗИ щитовидной железы, после которого при грамотном описании узла становится понятно, насколько данный конкретный узел опасен в плане онкологического процесса и стоит ли его вообще трогать, пунктировать.

Основные характеристики узла, которые должны быть описаны при проведении УЗИ:

• структура (строение) – т. е. кистозный/губчатый/солидный узел и т. д.;

• эхогенность (т. е. «плотность» по УЗИ);

• форма (щирина и длина);

• контуры (ровные/неровные и т. д.);

• включения (кальцинаты);

• кровоснабжение (васкуляризация) – обсуждается.

В соответствии с этими признаками, еще в 2009 г. была создана шкала TIRADS (thyroid image reporting and data system), позволяющая на основании УЗИ узла определить его злокачественный потенциал и показания к пункции.

В 2017 г. Американской коллегией радиологов разработана стандартизированная шкала оценки изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS) с четкими рекомендациями по выполнению/невыполнению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и повторных УЗИ. Я не буду утомлять вас описаниями всей шкалы, для особо интересующихся есть табличка.

Вкратце, согласно этой шкале, все описательные заключения при проведении УЗИ щитовидной железы должны соответствовать определенному «уровню» TIRADS от 1 до 6. 1 – нормальная щитовидная железа, 6 – предшествующая биопсия доказала злокачественность.

Затем, когда лечащий врач получает заключение с определенным TIRADS, у него есть четкие установки, что делать дальше:

• TIRADS 1–2 – биопсия не показана;

• TIRADS 3 – ТАБ при размере узла ≥2,5 см;

• TIRADS 4 – ТАБ при размере узла ≥1,5 см;

• TIRADS 5 – ТАБ при размере узла ≥1,0 см.

Ну и аналогично – с какой периодичностью делать УЗИ, как его оценивать в динамике и т. д.

Например, если на УЗИ виден округлый/широкий/«сидячий» кистозный анэхогенный узел с четкими ровными контурами размерами… да хоть 2–3 см! – диагностическая пункция не нужна, т. к. это TIRADS 2. Однако пункция может быть выполнена с лечебной целью, дабы удалить жидкое содержимое и как бы «схлопнуть» узел.

В России шкала TIRADS официально пока не введена. Хотя, справедливости ради, все указанные характеристике описаны в наших рекомендациях. Вероятно, адаптация TIRADS к российской действительности и ее внедрение – вопрос времени, поскольку это требует обучения, сплоченности и преемственности между диагностами и клиницистами.

Итак, вам сделали УЗИ щитовидной железы и в заключении вы видите узловой или многоузловой зоб! Что делать? Куда бежать? Перво-наперво – успокоиться. В абсолютном большинстве случаев можно сказать, что ничего страшного не происходит. Затем лучше все-таки не заниматься самодиагностикой и самолечением, а найти доктора, который расскажет вам, что делать дальше. Желательно, чтобы этот доктор не округлял глаза от ужаса при виде на УЗИ «узла» в 3–5 мм.

Как правило, узлами называются образования от 1 см и более, все что меньше – это очаговые, или фокальные, изменения. В большинстве случаев они НЕ имеют клинического значения. Но есть и исключения.

Лабораторные исследования:

• кровь на кальцитонин (маркер медуллярного рака);

• кровь на ТТГ. Далее, если ТТГ норма – все, стоп, обследование завершено. Если ТТГ повышен, проверяют уровень свободного Т4, если ТТГ снижен, смотрят свободные Т3 и Т4. А вот тиреоглобулин сдавать не нужно. Он в данном случае ничего не покажет.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – это цитологическая диагностика узла. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) позволяет установить, из каких клеток состоит узел, т. е. является ли он «добром» или «злом». Под контролем УЗИ в ткань узла вводится тонкая игла, производится забор и исследование его клеток под микроскопом. ТАБ абсолютно безопасна, не приводит к росту, распространению узла, повреждению трахеи и прочим ужасам, про которые я каждый день слышу от пациентов. Иногда мне кажется, что перед визитом ко врачу нужно запретить гуглить про свои заболевания.

Повторяю: исследование абсолютно безопасно для вас, не требует никакой подготовки с вашей стороны и занимает всего несколько минут.

Показания к проведению ТАБ:

• узлы более 1 см;

• узлы менее 1 см плюс факторы риска агрессивных форм рака щитовидной железы (повышение уровня кальцитонина, увеличение шейных лимфоузлов, облучение головы и шеи в прошлом, семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и ряд других);

• подозрительные на злокачественность изменения ультразвуковой структуры узла в ходе динамического наблюдения.

Увеличение размеров узла при динамическом наблюдении без изменения его структуры (по УЗИ) не является показанием к повторной ТАБ.

Итак, напомню еще раз: единственный метод, который позволяет выяснить, что у вас за узел, – это пункционная биопсия, по результатам которой выдается цитологическое заключение (о клеточном составе узла). Никакие другие исследования – УЗИ/МРТ/гормоны/сцинтиграфия/эластография – не позволяют ответить на вопрос, из каких клеток состоит узел (т. е., как правило, что спрашивают пациенты – рак или не рак?).