Проявления целиакии со временем также меняются. До середины 1980-х гг. у детей это заболевание обнаруживали, как правило, по таким симптомам, как «задержка развития» (недовес, задержка роста), понос и вздутие живота до двухлетнего возраста. В последнее же время такой диагноз чаще всего ставится из-за анемии, хронических кишечных болей или вообще при полном отсутствии тревожных симптомов, и не ранее, чем при достижении восьмилетнего возраста. В ходе крупномасштабного клинического исследования, проведенного в детской больнице Столлери в Эдмонте, провинция Альберта (Канада), было установлено, что в период с 1998 по 2007 г. количество детей с диагнозом целиакия выросло в одиннадцать раз. Любопытно, что у 53 % детей, анализ крови которых на антитела оказался положительным, не демонстрировали никаких других симптомов целиакии, и никаких заметных улучшений их самочувствия после отказа от глютена обнаружено не было.
Аналогичные изменения симптомов со временем были замечены также и у взрослых, которые стали меньше жаловаться на «классические» проблемы – понос и желудочные колики, и все чаще – на анемию, различные виды кожной сыпи – например, герпетиформный дерматит – и аллергические реакции, а также нередко и вовсе не демонстрировали никаких симптомов.
Исследователи так и не пришли к общему мнению, почему целиакия претерпела изменения или почему увеличивается частота ее проявления. Одна из самых популярных современных теорий гласит: все больше матерей выбирают грудное вскармливание.
То, что болезнь так изменилась за эти годы, можно объяснить возможностью более раннего установления диагноза и общедоступностью анализов крови на соответствующие антитела. Однако, судя по всему, течение самой болезни также изменилось. Может ли это быть связано с тем, что современная пшеница все больше отличается от своего «дикого» предка?
Благодаря интереснейшему исследованию, проведенному в клинике Майо, у нас есть возможность познакомиться со статистикой заболеваемости целиакией среди жителей США целых полвека назад. Ученые в те годы собирали образцы крови для проведения исследования стрептококковой инфекции и с тех самых пор сохранили их в замороженном виде. В период с 1948 по 1954 г. были собраны более девяти тысяч образцов крови новобранцев ВВС США в штате Вайоминг. После того как ученые удостоверились в сохранности замороженных полвека назад образцов, они проверили их на наличие маркеров целиакии (антитела трансглутаминазы и эндомизия) и сравнили полученные результаты с образцами, взятыми у двух групп современных молодых людей. В качестве современной «контрольной» группы выступили 5500 мужчин, чья дата рождения приблизительно совпадала с той, что была у новобранцев, а первые образцы были взяты у них в 2006 году (это соответствует возрасту приблизительно 70 лет). Вторая современная группа состояла из 7200 мужчин со средним возрастом 37 лет на момент анализа замороженных образцов крови новобранцев ВВС США.
В то время как в замороженных образцах анормальные антитела встречались в 0,2 % случаев, среди только что взятых образцов показатели составляли 0,8 % у людей схожего возраста и 0,9 % – у современных молодых людей. Можно сделать вывод, что частота случаев развития целиакии с 1948 года увеличилась у мужчин в четыре раза по мере их старения, и точно так же увеличилась в четыре раза частота случаев целиакии у современных молодых людей. Вероятнее всего, заболеваемость среди женщин увеличилась еще больше, так как они чаще страдают от целиакии. У новобранцев с положительным тестом на маркеры целиакии вероятность смерти в течение пятидесяти лет после взятия образцов крови, в основном из-за рака, оказалась также в четыре раза выше.
Я поинтересовался у доктора Джозефа Мюррея, ведущего ученого в этом исследовании, ожидал ли он обнаружить значительный рост уровня заболеваемости целиакией. «Нет. Изначально я лишь хотел убедиться, что эта болезнь существовала и раньше, просто нам не удавалось ее обнаружить. Частично это оказалось действительно так, однако данные говорили несколько о другом: уровень заболеваемости действительно вырос.
Другие исследования, демонстрирующие развитие целиакии впервые в жизни у людей преклонного возраста возвращают нас к предположению о том, что нечто влияет на население в любом возрасте, и объяснить наблюдаемую тенденцию популярностью грудного вскармливания просто не представляется возможным», – ответил он.
Похожее исследование было проведено группой финских ученых в рамках более масштабной попытки документировать изменение состояния здоровья населения со временем. Порядка 7200 мужчин и женщин из Финляндии старше 30 лет предоставили в период с 1978 по 1980 год образцы своей крови. Двадцать лет спустя, в 2000–2001 гг., другие 6700 мужчин и женщин из Финляндии, также старше тридцати, предоставили образцы своей крови. Сравнивая частоту обнаружения антител трансглутаминазы и эндомизия среди образцов крови участников из обеих групп, ученые обнаружили, что она увеличилась с 1,05 % у первых добровольцев до 1,99 % у последних – почти в два раза.
Угадай антитело
В настоящий момент для диагностики целиакии проверяют три группы различных антител. Это единственный способ проверить, как иммунная система реагирует на глютен.
Антиглиадиновые антитела. Антитела IgA с коротким уровнем жизни и антиглиадиновые антитела IgG с длинным уровнем жизни зачастую используются, чтобы обнаружить целиакию. Этот метод является общедоступным, однако эффективным оказывается далеко не всегда – приблизительно у 20–50 % людей с целиакией анализ крови на антиглиадиновые тела ничего не показывает.
Антитела трансглютаминазы. Вред, нанесенный оболочке кишечника глютеном, обнажает мышечные белки, что приводит к образованию в организме антител. Одним из них является белок трансглутаминаза. Можно измерить уровень антител, противодействующих этому белку, в крови для оценки силы аутоиммунной реакции. По сравнению с биопсией кишечника анализ на антитела трансглютаминазы выявляет приблизительно 86–89 % больных целиакией.
Антитела эндомизия. Подобно анализу на антитела трансглутаминазы, антитела эндомизия выявляют присутствие другого белка мышечной ткани кишечника, вызывающего иммунную реакцию. Будучи представлен еще в середине девяностых, этот анализ считается одним из самых точных и позволяет выявить целиакию у более чем 90 % больных этим заболеванием.
Если вы уже расстались с пшеницей, учтите, что уже через несколько месяцев эти анализы могут дать отрицательный результат, а через шесть месяцев практически наверняка окажутся отрицательными или заниженными. Так что они имеют зачение только для тех, кто в настоящее время активно употребляет пшеницу или только совсем недавно от нее отказался. К счастью, есть и другие способы проверки.
HLA DQ2, HLA DQ8 – это не антитела, а генетические маркеры антигенов лейкоцитов человека, которые в случае их наличия значительно увеличивают вероятность развития у человека целиакии. Более чем у 90 % людей, у которых целиакия была обнаружена после биопсии кишечника, оказался хотя бы один из этих маркеров, чаще всего – DQ2.
Проблема заключается в следующем: у 40 % населения присутствует хотя бы один из этих маркеров и/или антитела, которые сигнализируют о предрасположенности к целиакии, но при этом не наблюдается никаких симптомов того, что с иммунной системой что-то не так. Тем не менее у этой группы людей, как правило, общее состояние здоровья после исключения пшеницы из рациона питания заметно улучшается. Это означает, что весьма значительная часть населения может быть потенциально подвержена чувствительности к пшеничному глютену.
Диагностика прямой кишки. Во время этого анализа в прямую кишку помещают пробу глютена, чтобы установить, возникает ли воспалительная реакция. Этот анализ является достаточно точным, но длится четыре часа, из-за чего применяется редко.
Биопсия тонкого кишечника. Биопсия тощей кишки – самой верхней части тонкого кишечника, – проводимая с помощью эндоскопии, является «золотым стандартом», с которым сравнивают все остальные анализы. Плюс биопсии в том, что диагноз является достоверным. Минусы в том, что необходимо проводить эндоскопию и биопсию. Большинство гастроэнтерологов рекомендуют проводить биопсию тонкого кишечника для подтверждения диагноза в случае подозрительных симптомов, таких как хронические колики и понос, а также положительного анализа на антитела. Тем не менее некоторые врачи утверждают (и я с ними в этом согласен), что анализы на антитела, например на антитела эндомизия, делают биопсию тонкого кишечника потенциально ненужной процедурой, а возможно, позволяют без нее обойтись.
Большинство специалистов по целиакии настаивают, что следует начать с анализа на антитела эндомизия и/или трансглутаминазы, после чего в случае положительного результата провести биопсию тонкого кишечника. В исключительных ситуациях, когда симптомы явно свидетельствуют о наличии целиакии, но анализ на антитела оказывается отрицательным, можно провести биопсию кишечника.
Согласно общепринятой точке зрения, если один или несколько анализов на антитела показывают положительный результат, однако во время биопсии тонкого кишечника ничего не выявлено, нет никакой необходимости исключать из рациона глютен. Я полагаю, что это в корне неверно, так как у многих людей с так называемой чувствительностью к глютену со временем разовьется либо целиакия, либо другие проявления этой болезни, такие как неврологические расстройства или ревматоидный артрит.
Можно взглянуть на ситуацию и под другим углом: если вы решили попробовать исключить из своего рациона пшеницу наряду с другими источниками глютена, такими, как рожь и овес, необходимость в обследовании пропадает. Единичный анализ может быть необходим в случае присутствия серьезных симптомов или признаков потенциальной непереносимости пшеницы для исключения других возможных причин.
