Все БПВП вызывают лейкоцитопению, нейтропению, тромбоцитопению, протеинурию. Базисную терапию при РА в пожилом возрасте наиболее целесообразно проводить аминохинолиновыми препаратами и сульфасалазином, салазопиридозином (сочетание сульфаниламидов с пирозолоновыми) (Harris E. D., 1990).

Стероидные (гормональные) препараты, ГКС являются мощными ингибиторами воспаления. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани. При быстром прогрессировании болезни такое лечение может потребоваться довольно скоро, часто в первые три месяца после постановки диагноза. При вя-лотекущем заболевании потребность в этих препаратах может не возникать годами.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульстерапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения.

Применение глюкокортикоидов, даже при высокой активности РА, в настоящее время, считает П. Е. Липски (1996), опасно. Не изменяя, по сути дела, течение основного заболевания, при длительном применении глюкокортикостероиды оказывают на организм существенное токсическое воздействие. По данным R. S. Butler, G. С. Martin (1994), 50 % людей, применяющих длительно стероидную терапию, страдают от остеопоротических переломов. Помимо появления сахарного диабета, миопатии, гастропатии, артериальной гипертензии глюкокортикоидная терапия в пожилом возрасте у ряда больных вызывает асептический некроз головки бедренной или плечевой костей, спондилопатию с клиновидной компрессией позвонков (Мазнева Л. М. [и др.], 1987). Вследствие угнетения ГКС, выработки гипоталамусом кортикотропинстимулирующего фактора и развития недостаточности коры надпочечников возможно также развитие гормональной зависимости организма, при которой уменьшение дозы глюкокортикоидов может привести к активации процесса, подчас более высокой, чем до их назначения (Чепой В. М., 1990).

Глюкокортикоиды применяют при РА с высокой степенью активности, наличием васкулитов как дополнительную терапию. Низкие дозы ГК добавляют для усиления эффекта метотрексата, других БПВП (табл. 10).

Таблица 10

Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от вариантов течения

Уменьшают возможность осложнений терапии при РА и повышают защитную способность организма витамины группы В, особенно В₆, В₁₂, В₁₅ и В₅ (пантотенат кальция).

Если к использованию анаболических стероидных препаратов (ретаболила и его аналогов) в последнее время подходят с осторожностью, как вероятно канцерогенных для человека, особенно в связи с возможностью озлокачествления аденоматозных процессов (в предстательной железе), то применение анаболических нестероидных средств (метилурацила, фолиевой, оротовой, аспарагиновой кислоты) поможет предотвращению анемии, улучшит трофику тканей.

Способствуют уменьшению отечности суставов, их скованности антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил). Одновременно в пожилом возрасте они могут быть использованы как седативные средства. Однако при наличии депрессии целесообразнее антигистаминные препараты без седативного действия: фенкарол (0,025 — 0,5 г 2–3 раза в день), или диазолин (0,05 — 0,1 г 1–2 раза в день), или трексил (60 мг 2 раза в день), или фенистил (1 мг 1–2 раза в день), или фенистил-ретард (2,5 мг), или фенистил-гель. Их прием противопоказан при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность андекалин, тизанидин (сирдалуд), мидокалм. Миоластан (тетразепам) усиливает эффект противовоспалительных препаратов, уменьшая скованность. Его назначают по 1–3 таблетки в день.

В терапии РА целесообразно использовать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), рутин, витамин С. Введение в рацион полиненасыщенных ω-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение ω-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита. Именно в рыбьем жире много антиоксидантов. По данным Е. К. Алехина [и др.] (1993), рыбий жир и его препараты увеличивают продукцию простагландинов и лейкотриенов, не участвующих в воспалении (в дозах до 18 г/сут). Авторы подчеркивают, что витамины А и Е, ретиноиды, а также витамины С и В₁₂ стимулируют, нормализуют деятельность иммунной системы, как и аминокапроновая кислота, фитоадаптогены (лимонник, элеутерококк, золотой корень), дибазол, соматотропный гормон, инсулин. Все эти средства желательны при лечении РА в пожилом возрасте.

Простагландин Е₁ и аналог простагландина Е₁ — мизопростол, как уже сообщалось выше, повышают потенциальную антиревматоидную активность, они затормаживают деятельность Тh2-хелперов и моноцитов. Вначале препарат вводят внутримышечно по 200 мг/сут, затем переходят на внутренний прием: антиартритический эффект сохраняется долго (Rainsford K. D. [et al.], 1995). Для удаления патогенных мелких иммунных комплексов (ревматоидных факторов) целесообразно использовать иммуноглобулин, гамма-глобулин, сухую плазму, которые содержат истинные антитела и образуют с РФ крупные иммунные комплексы, удаляемые из организма макрофагами. Гаммаглобулин (любой) и полиглобулин вводят внутримышечно по 1 дозе 2 раза в неделю, 6 доз на курс. Иммуноглобулин вводят внутримышечно один раз в неделю — 3 дозы на курс.

Для улучшения результатов общей терапии в ряде случаев целесообразно подключать местные процедуры. Используют НПВП в мазях: перклюзоновая мазь, ревмонгель, этогель, алором, фастум-гель, финалгон. Эти мази обладают обезболивающим противовоспалительным действием на 2–3 ч, поэтому достаточно их применять 4–8 раз в день. При выраженных местных экссудативных и пролиферативных процессах целесообразно использовать диметилсульфоксид (ДМСО). Он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие, лечит сгибательные фиброзные контрактуры. При использовании в высоких концентрациях (до 90 %) методом электрофореза или ультразвука ДМСО снижает уровень простагландинов Е₂ и F_2a, уменьшает хемотаксис нейтрофилов и повышает их фагоцитарную активность в суставе, вызывая более активное разрушение иммунных комплексов за счет стимулируемого фагоцитоза. Так как ДМСО улучшает микроциркуляцию, ингибирует агрегацию эритроцитов, то все это приводит к уменьшению воспаления в суставе. Аппликации или компрессы с 30–60 мл 50 % раствора ДМСО проводят 1–2 раза в день. Учитывая, что ДМСО обладает способностью трансплантировать через кожу лекарственные вещества, аппликации или компрессы можно проводить комбинациями ДМСО с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), 10–20 процедур на курс. ДМСО вводят в полость сустава по 5 мл 20 % раствора, 5 инъекций на курс (1–2 раза в нед.).

Внутрисуставное введение лекарственных препаратов показано при ревматоидном артрите в особо активной форме в одном или нескольких суставах, при отсутствии улучшения при консервативном лечении, развитии тугоподвижности в пораженном суставе и пр. Для внутрисуставного введения используются ряд препаратов разных групп (часто комплексно): гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф), триамцинолон (трикорт, кеналог), дексаметазон (дексон), метилпреднизолон (депомедрол, метипред), бетаметазон (дипрофос, флостерон), циклофосфамид (цитоксан), тримекаин или прокаин (новокаин), апротинин (трасилол, контрикал), орготеин (пероксинорм), супероксиддисмутаза (эрисод), диметилсульфоксид (димексид), соматостатин (модустатин).

При выраженных локальных экссудативных процессах используют местно гидрокортизон в комбинации с ДМСО. Гидрокортизон (кеналог) повторно рекомендуют вводить в один и тот же сустав не чаще, чем через 3 мес. Поэтому предпочтительно вводить двухфракционные глюкокортикоидные препараты, с быстро и длительно действующими фракциями (дипроспан). Однако в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС), особенно в пожилом возрасте.