Наиболее эффективны и безопасны НПВП второго поколения (целебрекс, рофекоксиб, мелоксикам, этодолак). Показаниями к назначению ингибиторов ЦОГ-2 являются наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, одновременный прием глюкокортикоидов или антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания (Walker-Bone K. [et al.], 2000).
По данным P. А. Bacon, S. Todesco (1994), у пожилых пациентов препаратом первой линии из НПВП является этодолак, рекомендуемый по 300–600 мг/сут. Этодолак стимулирует синтез коллагена и протеогликанов (Митрович Д., 1993).
При наличии у пациентов ОА сопутствующей язвенной болезни, гастродуоденита рекомендован артротек (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим защитные простагландины, обволакивающие слизистую желудка). Однако курс лечения артротеком имеет высокую стоимость.
Несмотря на дифференцированный подход, НПВП у больных пожилого и старческого возраста нередко вызывают осложнения в желудочно-кишечном тракте, самыми опасными из которых являются кровотечения. По данным института ревматологии РАМН, частота язвенных кровотечений в России соответствует мировой — 0,4 % населения в год. Так как примерно 400 млн человек на земном шаре ежегодно постоянно принимают НПВП, то больных с язвенными кровотечениями оказывается 1,6 млн. Поэтому НПВП нецелесообразно принимать длительно. Желательно их использовать в период обострения короткими курсами (по 5–7 дней), а после уменьшения воспаления переходить на анальгетики в минимальных суточных дозах (учитывая опасность полного снятия болей).
K. С. Browning, K. Johnson (1994) рекомендуют после 14 дней приема НПВП внутрь переходить на использование мазей.
Используют противовоспалительные мази (индометациновую, перклюзоновую, бутадионовую, троксевазин, крем «Долгит», фастум-гель, гель найз, артрозилен аэрозоль 15 % и гель 5 %); отвлекающие мази (випратокс, випраксин, випросал); согревающие мази (финалгон) (Мазуров В. И., 2000). Мази наносят тонким слоем, не втирая, 2 раза в день в область пораженных суставов.
Для уменьшения экссудации при реактивных синовитах и бурситах назначают антигистаминные препараты, витамин С (до 1 г/сут), а также антибактериальные препараты (сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые (фурагин, фуразолидон), метронидазол, хиноксидин, никодин). Антибактериальные средства будут одновременно санировать очаги хронической инфекции, особенно частые в желудочно-кишечном тракте в пожилом возрасте (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический энтерит). Очаги хронической инфекции ослабляют иммунную систему, препятствуют ликвидации осложнений ОА.
При лечении ОА следует учитывать зависимость усвоения лекарственных препаратов от состава пищи. Так, например, молоко, жиры затрудняют всасывание аскофена, цитрамона в кровь. Сахар и кофеин, напротив, ускоряют метаболизм лекарств. Они слишком быстро проходят свой путь в организме и не успевают в достаточной мере оказать лечебный эффект. Молоко, чай, кофе, орехи ограничивают всасывание препаратов железа (ферроплекса, ферамида, ферроградумента, тардиферона). Молоко не рекомендуют при приеме кальция, тетрациклина. При лечении сульфаниламидами нежелательны продукты, содержащие в большом количестве фолиевую кислоту (печень, дрожжи, яйца, свекла, шпинат). Применение мочегонных препаратов требует увеличения в пищевом рационе картофеля, фасоли, арахиса, семян подсолнечника, кураги. Бета-адреноблокаторы снижают артериальную гипертензию лишь при низком содержании натрия в организме.
При выраженном обострении вторичного синовита внутрисуставно вводят гиалурон, synocrom (гиалуронат натрия), артрон.
Уменьшают проявления реактивного синовита ингибиторы протеаз — альфа-антитрипсин, контрикал, трасилол. Трасилол в полость сустава вводят по 20–25 тыс. ЕД 1 раз в нед., 2–3 инъекции на курс. Помогает при реактивных синовитах внутрисуставное введение бета-микроглобулина, а также так называемой «искусственной суставной смазки» — поливинилпиррoлидона (гемодез, содержащий ионы магния, натрия, калия, кальция и хлора). Он особенно эффективен в комбинации с диметилсульфоксидом (ДМСО). Поливинилпиррoлидон применяют по 5 — 10 мл 1 раз в нед. При реактивном синовите, осложняющем гонартроз, отметили эффект внутрисуставного введения двух производных гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 килодальтон) — synocrom (гиалуронат натрия), sodium hyaluronate (Kondo M. A., Nakatani T., 1995).
L. C. Lohmander [et al.] (1996) у пациентов в возрасте 60 лет и старше при длительности заболевания более 10 лет выявили эффективность лечения hyаluronat (25 мг внутрисуставно, еженедельно, 4 введения на курс). Б. Ф. Немцов, О. В. Симонова (2005) рекомендуют для внутрисуставного введения нолтрекс, полиакриламиновый гель, 2,5 мл в сустав, 2–3 инъекции на курс.
А. А. Матулис (1991) рекомендует внутрисуставно орготеин, который уменьшает перекисное окисление липидов (ПОЛ) и нейтрализует супероксидные анион-радикалы в очаге воспаления.
В. Загородный [и др.] (1991) с хорошим результатом при реактивном синовите внутрисуставно вводили даларгин (опиоидоподобный противовоспалительный препарат), используя на курс 3–4 инъекции с интервалом в 3 дня.
Периартикулярное или внутрисуставное введение глюкокортикоидов, например в область ахиллова сухожилия или дегенеративно измененной вращающей манжетки плеча, может ускорить возникновение разрыва в связи с прогрессированием дистрофии или асептического некроза, что особенно опасно в пожилом возрасте (Ейтс А., 1990).
При неэффективности традиционных методов терапии целесообразно использование альтернативных способов лечения.
Хороший эффект у больных ОА достигнут при проведении транскраниальной электростимуляции (ТЭС) опиоидных структур гипоталамуса и ствола мозга. Ее достигают с помощью аппарата «Трансаир», вызывающего эффект при воздействии прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц и длительностью 2,5 мс. Курс лечения — 7 сеансов ежедневно (в пожилом возрасте через день), продолжительностью 30 мин (Заболотных И. И., 1989). Лечебный эффект можно объяснить возникновением нескольких патогенетических механизмов: анальгезией, стабилизацией вазомоторной регуляции и способностью активировать процессы репарации. Эндогенные опиоиды мобилизуют выработку защитных простагландинов — Ер Iр, улучшающих местный кровоток при его резком нарушении, обусловленном нарушением центральной гемодинамики. Благодаря нормализации тонуса сосудов уже в момент сеанса ТЭС происходит улучшение кровоснабжения суставов. Это подтверждено нами повышением кожной температуры над суставами, снижением термоасимметрии над ними и уменьшением боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после каждого сеанса ТЭС и в целом после курса лечения. Параллельно отмечены достоверное повышение в крови концентрации эндогенных опиоидов (бета-эндорфина) и уменьшение суставного и функционального индексов. Использование ТЭС при лечении ОА в пожилом возрасте позволяет одновременно снизить повышенное артериальное давление, улучшить психические процессы — кратковременную память, внимание, увеличивать эмоциональную активность и возможность самообслуживания (Заболотных И. И., Заболотных В. А., 2000).
Способствует уменьшению болей физиотерапия. Для общего воздействия, нормализации сосудистого тонуса через сосудодвигательный центр используют аппараты «Динара», «Электронаркон», «Трансаир». На область воротниковой зоны применяют дециметровую микроволновую терапию (ДМВ), крайне высокочастотную терапию (КВЧ) и лазеротерапию (красный и инфракрасный лазеры). Проводят лекарственный электрофорез с новокаином, ганглиоблокаторами, дибазолом.
На область суставов и при поражении позвоночника паравертебрально используют электрофорез или фонофорез с новокаином, даларгином, дифацилом, ДМСО. Применяют аппликации с хлористым кальцием, йодистым натрием, препаратами серы (ихтиол), салицилатов, новым хондропротектором — хонсуридом (Пастель Б. Б., 1991). Эффективны амплипульсфорез и постоянный ток с артрозиленом, с ихтиолом (Комарова Л. А., Егорова Г. И., 2007), сочетание лазероэлектромагнитного излучения аппаратами «Изель», «Soflaser-202», «AL-60», ДМВ— и КВЧ-терапия.
