В норме пища, поступив из желудка в двенадцатиперстную кишку, должна продвигаться дальше по ходу тонкого, а затем – толстого кишечника, за счёт чего происходит расщепление и всасывание питательных веществ. Однако есть ряд факторов, который приводит к обратному току желчи и её забросу в желудок. Но об этом чуть позже.

Статистика свидетельствует о том, что ДГР во время ФГДС встречает в 20—25% случаев, то есть, у каждого 4—5 пациента. Но это ни в коем случае не означает, что каждый случай заброса желчи – патология!

Заброс желчи в желудок – это норма?

К сожалению, до сих пор нет единого мнения о том, является ли заброс желчи в желудок нормой или патологией.

Целый ряд авторов ранее сходился во мнении, что ДГР – это специальный защитный механизм, который противостоит агрессии Helicobacter pylori. В нескольких исследованиях было показано, что если ослабевает ДГР, то увеличиваются риски пептической язвы желудка.

Есть и другая точка зрения, согласно которой частые забросы желчи в желудок могут спровоцировать развитие язвенной болезни. Есть даже специальный термин – «билиогенная язва», который применим к случаям язвы желудка после удаления желчного пузыря и частых ДГР.

Прежде всего хочу отметить, что дуоденальное содержимое (то есть, содержимое двенадцатиперстной кишки) – это очень частый спутник желудочного сока. На сегодняшний день совершенно точно известно, что ДГР может быть как физиологическим (то есть, возникать в норме у здоровых людей), так и патологическим (является признаком тех или иных расстройств пищеварительного тракта).

В 2000-м году за рубежом было проведено интересное исследование. При помощи фиброоптической спектрофотометрии в течение суток изучали изменения желудочного содержимого у здоровых людей. В результате оказалось, что желчь находится в желудке в 37% времени записи: 47% в ночное время и 28% в дневное время. Похожие результаты были получены в 2010 году в ходе проведения отечественного исследования: наличие желчи в желудке у здоровых людей занимало 40% времени суток и так же было более продолжительным в ночное время. Число забросов желчи в желудок у здоровых людей в течении суток колебалось от 60 до 68 раз. А у больных, которые страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК) количество было снижено почти в половину – 27—32 раза, длительность рефлюкса была значительно ниже и не было выявлено усиления ДГР в ночное время, как у здоровых испытуемых. На основании подобных исследований и был сделан вывод, что ДГР защищает слизистую оболочку от формирования язв.

Но, тем не менее, вопрос о роли ДГР до сих пор остаётся предметом бурных дискуссий и дальнейших исследований.

Почему возникает ДГР

Заброс желчи из ДПК в желудок возникает в силу следующих процессов:

– Ослабление пилорического сфинктера – мышцы, которая находится в месте перехода желудка в пищевод. Если при этом имеет место ослабление кардиального сфинктера (мышца, располагающаяся в месте перехода пищевода в желудок), то желчь может забрасываться не только в желудок, но и в пищевод и даже в ротовую полость. Ослабление пилорического сфинктера нередко наступает после проведения оперативных вмешательств на желудке.

– Нарушение моторики. При этом отсутствуют координированные сокращения мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в норме должны препятствовать обратному току желчи.

Одна из причин ДГР – повышение давления в полости ДПК. Это часто встречается на фоне заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, работа которых очень существенно влияет на моторику ДПК. Рассмотрим это более подробно.

Заброс желчи после удаления желчного пузыря

Заболевания желчевыводящих путей, и, особенно, проведение холецистэктомии (операция по удалению желчного пузыря) очень часто приводят к тому, что желчь начинает забрасываться в желудок. Почему так происходит?

В норме желчный пузырь в ответ на приём пищи осуществляет координированные сокращения, за счет чего происходит выброс желчи как раз тогда, когда это необходимо. Он является своеобразным насосом, который, с одной стороны, обеспечивает приток желчи в ДПК, а с другой поддерживает в полости ДПК оптимальный уровень давления. Когда желчный пузырь удален, нарушается координированная моторика желчевыводящих путей и желудка, и постепенно формируется застой желчи. Как результат, развивается ДГР.

Следующий момент. Одна из функций желчного пузыря – концентрационная. Это подразумевает так называемое «сгущение» желчи и обеспечение в ней той концентрации желчных кислот, которая нужна для адекватного переваривания пищи. Следовательно, при отсутствии желчного пузыря концентрационная функция утрачивается. При этом изменяется химический состав желчи, изменяется её бактерицидность (в сторону снижения), в результате чего в тонком кишечнике появляется избыточный бактериальный рост. В ходе таких реакций в полости ДПК повышается давление, что создаёт дополнительные предпосылки для заброса желчи в желудок.

Повышение давления в ДПК происходит и при других расстройствах: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и, конечно же, хронический панкреатит. Остановимся на этом подробнее.

Заброс желчи при панкреатите. Почему не все препараты ферментов эффективны

В норме, когда желудочное содержимое поступает в просвет ДПК, в поджелудочную железу поступает команда: «Выбросить в просвет кишки ферменты для переваривания пищи». Если поджелудочная железа здорова, она выделяет достаточное количество необходимых ферментов с панкреатическим (поджелудочным) соком, и дальше «успокаивается», то есть её стимуляция активно не происходит.

А вот при наличии хронического панкреатита сценарий меняется. Орган не может выделить необходимое количество ферментов с панкреатическим соком. Как следствие, происходит задержка пищевых масс в просвете ДПК. Наше пищеварение при этом находится как бы в режиме ожидания, то есть, задерживает продвижение пищевых масс по кишечнику в надежде, что за это время поджелудочная сможет «выбросить» еще немного ферментов для расщепления питательных веществ. Но в условиях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (то есть, при хроническом панкреатите) этого не происходит, или происходит в минимальном количестве. Как результат – повышение давления в просвете ДПК и создание условий для заброса содержимого ДПК в желудок. Это проявляется чувством распирания, тяжести в верхней половине живота (чаще – в правом подреберье). Помимо этого, застой содержимого в просвете ДПК провоцирует возбуждение рвотного рефлекса (это происходит компенсаторно, чтобы снизить давление в полости ДПК), что нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Помочь в этом случае могут лекарственные препараты с ферментами. Причём, важно использовать те препараты, которые представляют собой мини-микросферы, потому как они равномерно распределяются с пищей и обеспечивают расщепление пищи на компоненты, доступные для всасывания. Таблетированные формы препаратов в этом отношении неэффективны, так как из-за нарушения моторики они могут надолго задерживаться в желудке и не попадать в точку своего приложения, то есть, в просвет ДПК.

Симптомы, или как проявляется заброс желчи