Как уже указывалось выше, особую группу дисметаболических энцефалопатий составляют поражения головного мозга при дефицитарных состояниях. Наиболее часто в клинической практике встречается дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и тиамина. Последний чаще всего наблюдается при хроническом алкоголизме.

Дефицит цианкобаламина (В12). Витамин В12 содержится преимущественно в продуктах животного происхождения (мясо, молоко, яйца). Этот витамин играет роль коэнзима в синтезе ДНК. Ежедневная потребность в нем очень мала — всего 1 мкг/сут. Каждый взрослый здоровый человек получает ежедневно с пищей при сбалансированном питании 8-15 мкг/сут. витамина В12. Всасывание этого витамина происходит при участии внутреннего фактора — белка, который синтезируется париетальными клетками желудка. Резекция желудка, поражение интестинальной оболочки желудка (например, при болезни Крона) могут вызывать нарушение всасывания витамина и приводить к появлению неврологической симптоматики. Дефицит В12 часто приводит к миелопатии с преимущественным поражением задних и боковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз), в основе которой лежит демиелинизация. Характерными являются чувствительные нарушения, парестезии в ногах. По мере прогрессирования заболевания присоединяются нижний спастический парапарез и нарушения функции тазовых органов. При дефиците витамина В12 может также развиться энцефалопатия, в рамках которой отмечаются нарушения памяти, абстрактного мышления, эпизоды возбуждения, спутанности, галлюцинации. Сама по себе деменция, обусловленная дефицитом витамина В12, патогномоничных клинических проявлений не имеет. Она может сопровождаться легкой церебральной атрофией, по данным нейровизуализации, чаще в лобных и теменных долях головного мозга. При легкой выраженности когнитивного дефекта адекватная терапия способствует частичному или полному восстановлению когнитивных функций. Однако считается, что если нарушения, обусловленные дефицитом витамина В12, существуют более одного года, их обратное развитие маловероятно. Лечение заболевания проводят витамином В12 — 1000 мкг/сут. внутримышечно в течение 5 дней, затем — по 1000 мкг/мес. Иногда в начале лечения может отмечаться преходящее ухудшение, генез которого неизвестен [1, 9, 10].

Дефицит фолатов. Фолаты являются дериватом птероилглутаминовой кислоты. Они присутствуют в свежих фруктах, зеленых овощах и печени. Ежедневная рекомендуемая доза фолатов — 200 мкг, минимальное количество потребляемых фолатов должно составлять 50 мкг ежедневно. Дефицит фолатов может вызывать энцефалопатию с когнитивными, эмоциональными и поведенческими нарушениями. При этом, в отличие от В12-дефицитного состояния, при дефиците фолатов выраженность эмоциональных и поведенческих нарушений превышает выраженность когнитивных расстройств. Наиболее характерна депрессия. Описываются также апатия и снижение мотиваций [1, 9, 11, 12].

Причинами дефицита фолатов могут быть нарушения всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, злоупотребление алкоголем, длительный прием противосудорожных препаратов (дифенин, фенобарбитал) [9, 11, 14]. Обычно дефицит фолатов сочетается с дефицитом витамина В12, поэтому оценить роль каждого из этих факторов в отдельности нелегко. Однако в литературе есть описания деменции, вызванной изолированным дефицитом фолатов при хроническом лямблиозе и других состояниях [10, 12, 15].

Для лечения назначаются фолаты — 1–5 мг/сут. В числе побочных реакций отмечается учащение эпилептических припадков. При депрессии, обусловленной дефицитом фолатов, назначается комбинированная терапия антидепрессантами и фолатами. На фоне назначения фолатов у пациентов с когнитивной дисфункцией отмечаются улучшение памяти, мышления, повседневной активности.

Когнитивные нарушения при алкоголизме. Когнитивные нарушения встречаются более чем у 50 % лиц с хроническим алкоголизмом, у 10 % эти расстройства достигают тяжести деменции. Патогенез когнитивных нарушений при злоупотреблении алкоголем сложен и включает дефицит тиамина и других нутритивных факторов, дисметаболические нарушения, связанные с печеночной патологией, повторные нарушения мозгового кровообращения, непосредственное токсическое действие этанола на нейроны головного мозга [2, 3].

Клинически когнитивные нарушения при алкоголизме характеризуются преобладанием нарушений регуляторного звена интеллекта вследствие дисфункции передних отделов головного мозга. Когнитивные нарушения лобного характера могут предшествовать клиническим симптомам алкогольной полинейропатии и мозжечковой симптоматике. У пациентов с деменцией также наблюдаются нарушения речи, праксиса и зрительно-пространственных функций. Часто когнитивные расстройства сочетаются с другими нервно-психическими нарушениями: тревогой, депрессией, слуховыми галлюцинациями, бредом. Нейровизуализация выявляет диффузную церебральную атрофию, но прямой зависимости между выраженностью нейровизуализационных изменений и тяжестью когнитивных нарушений не отмечается.

Были предложены критерии вероятной алкогольной деменции:

• наличие деменции;

• анамнестические данные длительного злоупотребления алкоголем;

• временная связь между деменцией и злоупотреблением алкоголем (появление когнитивных нарушений во время или в течение 3 мес. после прекращения употребления алкоголя).

Патоморфологические изменения у пациентов с алкогольной деменцией разнообразны, что является подтверждением многофакторной природы алкогольной деменции. Основными направлениями терапии алкогольной деменции, помимо прекращения употребления алкоголя и нормализации питания, являются назначение тиамина в комплексе с другими витаминами, использование препаратов, действующих на нейротрансмиттерные системы.

При злоупотреблении алкоголем в результате недостаточности тиамина может развиваться энцефалопатия Вернике-Корсакова. Это состояние характеризуется остро возникающими глазодвигательными, координаторными нарушениями, спутанностью сознания, когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами. По выходе из острого состояния часто формируются выраженные нарушения памяти. Мнестические расстройства носят стойкий характер, характеризуются сочетанием всех видов амнезий (ретроградной, антероградной, фиксационной) и конфабуляций. Прогноз в плане восстановления когнитивных функций при этой патологии не является благоприятным.

Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК) (син.: гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) представляет собой наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение выведения меди из организма. Распространенность БВК составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения [1,4, 5].

БВК является генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. Патологический ген расположен на 13-й хромосоме. Мутация данного гена приводит к недостаточной экскреции меди и ее накоплению в так называемых органах-мишенях [5]. В обычном дневном рационе содержится в среднем 1,0 мг меди, что на 25 % выше потребностей организма. Избыточная медь в норме выводится с калом, а при БВК накапливается в организме, в первую очередь в печени, что ведет к формированию цирроза. Дальнейшее накопление меди приводит к «переполнению» печеночного депо, и в патологический процесс вовлекаются другие органы-мишени: лентикулярные ядра, другие отделы головного мозга, роговичная оболочка глаза и почки.

Ионы свободной меди, поступающие в органы-мишени, обладают значительной токсичностью. Их накопление приводит к окислению белков и липидов клеточных мембран, что в конечном итоге способствует гибели клеток. Развернутые стадии БВК характеризуются выраженной гибелью нейронов лентикулярных ядер, других подкорковых структур, дегенеративными изменениями в различных отделах коры головного мозга, разрастанием глиальных элементов.

Клиническая картина БВК характеризуется сочетанием соматических, неврологических и психических нарушений. При этом, в зависимости от возраста манифестации, в клинической картине могут преобладать соматические или нервно-психические расстройства. При начале болезни в детском возрасте доминируют симптомы печеночной патологии в виде хронического активного гепатита или цирроза печени. Наиболее тяжелой формой поражения печени является так называемая фульминантная печеночная недостаточность, которая развивается остро и требует экстренной трансплантации печени.