Определяя эго-силу, клиницистам необходимо полагаться не только на клиническое суждение. Все упомянутые выше аспекты эго-силы можно оценить по множеству их составляющих переменных. Существуют медицинские исследования биологических функций, начиная с признаков жизни и заканчивая уровнем витамина B₁₂ в плазме. Существуют тесты, замеряющие когнитивное функционирование, такие как Шкала Векслера для измерения интеллекта у взрослых. Ею обычно пользуются для оценки общего уровня интеллекта, в то время как Мини-опросником психического статуса (Mini-mental state examination; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) (см. Приложение) обычно пользуются для выявления органической патологии. Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) может предоставить общий индекс эго-силы, так же как и тест Роршаха. Такие инструменты, как Опросник депрессии Бека (Beck et al. 1961) или Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey & Leirer, 1983) (см. Приложение), используются для самоотчёта пациентов.

Изменения в эго-силе можно оценить путём клинической оценки изменений в параметрах, перечисленных выше, и подтвердить с помощью инструментов наподобие MMPI, Краткой шкалы психиатрической оценки (Brief psychiatric rating scale; Overall & Gorham, 1962) (см. Приложение), а также Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton, 1962) (см. Приложение). Хотя эти инструменты количественной оценки дают и не слишком точную картину, они всё же дают клиницистам более стабильную систему референций, которой можно повторно пользоваться, и в этом смысле являются более надёжными, чем чисто субъективная оценка.

Небольшое предостережение касательно шкал оценки. Их польза полностью зависит от того, как прилежно и терпеливо терапевт инструктирует пациента при их заполнении (MMPI, опросник Бека, Гериатрическая шакала депрессии), а также от его квалификации в применении этих тестов при подсчёте баллов. Даже такие простые тесты, как Краткая шкала психиатрической оценки, Шкала оценки Гамильтона и Мини-опросник психического статуса, требуют практики и знания общих принципов применения шкал.

Принятая на сегодня классификация психических расстройств определяет их по кластерам симптомов[12] (American Psychiatric Association, 1980). Она не предполагает наличия основополагающих динамических факторов, и поэтому ей не хватает объединяющей нити, присутствовавшей в ранних системах классификации, которые всё же были менее точными с описательной точки зрения. Динамическое понимание расстройств необходимо психотерапевту, что делает необходимым переход от чисто описательного перечисления симптомов к логически выверенной системе динамических факторов, которые формируют бо́льшую часть всех эмоциональных расстройств.

Органические психические расстройства, такие как делирий и изменения когнитивных способностей и личности из-за деменции, вызваны физическими, метаболическими или химическими нарушениями в функционировании Эго. Они обратимы в той степени, в которой обратима причина физического нарушения Эго. Они могут становиться менее выраженными за счёт снижения средовых, когнитивных и эмоциональных требований к Эго, что обычно достигается упрощением окружения пациента и помощи в примирении с ограничениями, обусловленными расстройством.

Рис. 5 иллюстрирует снижение эго-функции, что приводит к делирию, попытке биологически повреждённого Эго справиться с непонятным окружением, задействовав психотические механизмы. Обратите внимание, что с динамической точки зрения делирий идентичен острому функциональному психозу, будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или мания. Действительно, лечение острого функционального психоза не слишком отличается от лечения делирия; оно требует упрощения окружающей среды, снижения необходимости принимать решения, ориентации пациента на реальность и применение лекарств, которые снижают нарушения Эго, вызванные сильными эмоциями, в то же время по возможности не подавляя деятельности сенсорного аппарата.

Рис. 5 также показывает, что, когда энергии для вытеснения недостаточно, содержимое Ид прорывает поверхность Эго в форме первичного процесса мышления, таким образом нарушая способность Эго конструктивно взаимодействовать с внешней реальностью.

Рис. 5. Эго, подверженное психозу

Психотические расстройства с динамической точки зрения можно понять как неспособность Эго вытеснить содержимое Ид или бессознательную часть Суперэго, содержание которых поэтому прорывается в сознание, нарушая способность Эго адекватно реагировать на окружающую реальность и поведение других людей, а также делать различие между содержимым собственной психики и внешней реальностью.

Будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или биполярное аффективное расстройство, психоз начинается с повреждения Эго, которое, независимо от того, нанесён ли вред биологическими или психологическими факторами, может протекать в острой или хронической форме. Как показано на Рис. 5, когда факторы, нарушающие функцию Эго, становятся достаточно мощными, или когда реальные или символические события оказываются последней каплей, превышающей возможности Эго совладать с ситуацией, Эго, стремясь высвободить необходимую энергию, ослабляет контроль бессознательного, так что до этого сдерживаемые им мысли и чувства прорываются в сознание. Таким образом, мы видим, что круг, показывающий доступную Эго энергию, увеличивается в размере, когда Эго больше не пытается полностью вытеснять материал, прежде требовавший вытеснения, а вместо этого начинает воспринимать его как реальность. Это позволяет ему продолжать функционировать на более низком уровне, вместо того чтобы оказаться полностью парализованным в попытках справиться с внутренней и внешней реальностью одновременно.

С динамической точки зрения недифференцированная шизофрения – это принятие Эго первичного процесса мышления Ид. У менее регрессировавших шизофреников первичный процесс замаскирован бредовыми идеями и галлюцинациями, сконструированными Эго таким образом, чтобы объяснить и оправдать во вторичном процессе тот опыт, который Эго на самом деле проживает в первичном процессе. Это объяснение и оправдание призваны снять с Эго ответственность за происходящее, проецируя внутренние причины на окружающий мир в виде бреда преследования или галлюцинаторных осуждающих голосов.

Рис. 5 может быть использован и для объяснения аффективных расстройств в тех случаях, когда они сопровождаются психотическими симптомами. Если Эго не слишком повреждено, и пациенты осознают, что их психическое состояние нарушено, аффективные расстройства можно рассматривать как следствие изменения отношения между Эго и Суперэго из-за предрасполагающих факторов в структуре Суперэго. Это положение дел отражено на Рис. 6, под названием «Два варианта нормального характера».

Характер обычно довольного собой человека отличается от характера, вечно критикующего себя тем, что преобладает в отношении Суперэго к Эго: предпочитает ли Суперэго регулировать разряд импульсов Ид с помощью вознаграждения, повышая самооценку или, наоборот, наказывая Эго, вызывая чувство вины. Механизмы, которые использует Суперэго, отчасти состоят из интроецированных родительских установок, но многие из них могут быть противоположными реакциями на установки родителей. Взрослое Суперэго имеет смысл рассматривать как относительно постоянную в своём отношении и способах регуляции (вознаграждением или наказанием) структуру, хотя порой её поведение и может меняться. Поэтому изменения настроения отражают скорее способ, которым пользуется в данном случае Суперэго – вознаграждение или наказание, – а не как следствие изменения самого Суперэго. Если речь идёт о человеке по большей части собой вполне удовлетворённом, то можно сказать, что его Эго не приходится защищаться от нападок Суперэго, но такому человеку может быть трудно себя мотивировать к самоисследованию. Потребность исследовать себя может возникать по многим причинам: из потребности в более стабильной идентичности, потребности искать ответы на экзистенциальные вопросы, например думать о смысле жизни, или же самоисследование может помочь человеку убедиться, что его Эго адекватно защищено от Суперэго. Полное согласие между Суперэго и Эго составляет обычно часть патологии нарциссического характера.