Лечение миссис А. Р. иллюстрирует гибкое применение поддерживающей психотерапии и других типов лечебных методов, где терапевт прибегает к психотерапии настолько, насколько позволяет Эго пациента. Когда её Эго было слишком переполнено, чтобы принимать внушения или конструктивно использовать самонаблюдение или самоисследование, были использованы другие методы. В процессе она справилась со своим чувством вины по поводу злости на мужа, оплакала своего покойного мужа и свою прошлую жизнь, а также разобралась с теми аспектами своего нового супруга и новой жизни, которые ощущала как фрустрирующие, лишающие её необходимой поддержки.
Основные виды лечения
Работа терапевта с миссис А. Р. иллюстрирует: (1) изменение окружения для большего соответствия потребностям и возможностям пациентки (в данном случае – госпитализация); (2) помощь пациентке справиться с её текущей ситуацией в реальной жизни (побуждение миссис А. Р. разобраться с реальностью её новых брачных отношений); и (3) изменение способа адаптации пациентки или её способности влиять на новое окружение (снижение чувства вины из-за своей злости на мужа, что позволило ей построить с ним более удовлетворительные отношения).
Если несколько переформулировать вышесказанное, то можно влиять на окружение пациента, чтобы согласовать его с психологическими ограничениями (симптомами, возникающими вследствие неспособности души справляться с чувствами и мыслями[6]); в щадящем окружении пациенты могут использовать навыки, позволяющие им функционировать независимо от этих ограничений, либо эти ограничения могут полностью пройти. Эти три вида лечения являются основой любой психотерапии.
Давайте проиллюстрируем эти три базовых типа лечения более подробно.
Модификация окружения
Начнём рассмотрение модификации окружения пациентов в соответствии с их потребностями с двух иллюстраций. Это примеры временной поддержки невротических потребностей и потребности манипулировать окружением для психического созревания. Оба примера демонстрируют важный принцип начала любой терапии: работу с пациентами надо начинать на том уровне их функционирования, на котором они в настоящий момент находятся.
В начале терапии миссис А. Дж. было рекомендовано поддаться её страху управления автомобилем, не возить без нужды своих детей на машине и избегать поездок в незнакомые части города. Временная поддержка невротического ограничения эго-функции пациентки помогла достаточно снизить её повседневный стресс, чтобы терапия могла сфокусироваться на некоторых факторах, имевших значение для её симптомов; на её обиде на зависимость от своего мужа, желании вести самостоятельную жизнь и страхе потерять контроль над собой. По мере снижения её тревоги терапевт стал побуждать её ездить на дистанции, которые ранее пугали её. С достижением каждого следующего уровня функционирования следовала преходящая волна тревоги. Разрешение терапевта поддаваться своим фобическим симптомам в начале лечения расширило её ограниченный репертуар механизмов совладания со своими чувствами. Эта «здоровая регрессия» помогла ей успешно справляться с последующими всплесками тревоги.
Присоединение к невротическим потребностям с целью уменьшить давление на Эго и тем самым силу внутреннего конфликта часто даёт полезный побочный эффект в виде изменения отношения Суперэго пациентов к их Эго через идентификацию с неосуждающим, терпимым терапевтом.
Окружение также можно модифицировать в соответствии с потребностями развития. Например, родители выраженно агрессивных детей часто не устанавливают адекватные границы из-за страха ещё больше стимулировать агрессию и из-за вины, вызванной собственной агрессией. Родители детей, больных диабетом, часто чувствуют вину из-за того, что у их ребёнка диабет, и не хотят фрустрировать ребёнка, которому жизнь, как они чувствуют, уже нанесла жестокий удар (Weiner, 1976a). Когда родители начинают устанавливать адекватные границы поведению ребёнка, они, к своему изумлению, обнаруживают, что с детьми становится проще общаться. Ограничивая агрессию детей, они стабилизируют функционирование незрелого детского Эго, которое ещё не может контейнировать собственную агрессию. Неспособность их незрелого Эго сдерживать и адекватно направлять агрессию компенсируется родителями, что превращает ненаправленную агрессию детей в направленную, и это может стать первым нерегрессивным механизмом совладания со своими сильными чувствами.
Следующие примеры касаются изменения недостаточных функций Эго, но терапевты используют тот же принцип в работе и с необратимо нарушенными эго-функциями. Они поддерживают функционирование Эго на том уровне, на котором пациент может лучше всего справляться с ситуацией, а не на том уровне, на котором пациент, по его собственному мнению, должен справляться и к которому он нереалистично стремится. Однако в этих двух ситуациях тот же самый принцип применяется по-разному. Терапевты не подталкивают людей с постоянными нарушениями к более сложным уровням интеграции, если только их нарушение не происходит хотя бы отчасти из эмоциональной реакции на их дефицит. Следующий пример иллюстрирует модификацию реальности для соответствия потребностям человека с постоянными нарушениями.
Родители мистера Л., 22-летнего мужчины, обратились за советом о том, как вести себя с ним. Он не мог справляться с требованиями жизни в колледже и в течение последнего семестра всем говорил о том, что посещает занятия, но на самом деле проводил время у себя в комнате, играя на гитаре. Родители сказали, что их стала серьёзно беспокоить внешность сына, которую, как он считал, очень портит акне, и юноша использовал это в качестве оправдания для избегания личных отношений.
Во время интервью мистер Л. сказал, что ушёл из колледжа, поскольку тот никак не вязался с делом его жизни – композиторством. Он собирался стать знаменитым композитором, хотя не владел музыкальной грамотой. Он подробно говорил о своей обезображенной из-за акне внешности и о множестве препаратов и диет, к которым прибегал. Препараты и диеты помогали, но не привели к полному излечению. Он рассказал, что, когда он вылечится, то начнёт снова социализироваться. Он был в эйфории и не видел никаких трудностей в своей жизни. Он считал, что его родители обязаны поддерживать его до тех пор, пока он не реализует себя в музыке.
Терапевту показалось, что мистер Л. не мог справляться с социальными и интеллектуальными требованиями жизни в колледже и раз за разом защитным образом уходил в грёзы о признании, которое наступит, когда его гений наконец оценят. Его озабоченность кожей имела бредовые масштабы, а предложенные им способы лечения отражали серьёзные искажения его мыслительных процессов. С другой стороны, он не испытывал особого дискомфорта, когда ему позволяли быть самим собой, и прочно укоренялся в фантазии, что будущие четыре года всё решат.
После нескольких месяцев психотерапии терапевт сказал родителям мистера Л., что не питает особой надежды, что мистер Л. станет более реалистичным без достаточно продолжительного стационарного лечения и что, поскольку он сам не замечает своей нереалистичности, прогноз не может быть оптимистичным. Родители внимательно обдумали ситуацию, оценили собственные финансовые и эмоциональные ресурсы. Исходя из дороговизны длительной госпитализации, сомнительности прогноза и того, что их сын в целом не страдает и не представляет опасности ни самому себе, ни окружающим, родители структурировали реальность сына в соответствии с его потребностями. Они предоставили ему небольшое финансовое содержание, которое позволило ему арендовать жильё в гаражном помещении, покупать еду и одежду и жить самостоятельно.
Он пропал из нашего поля зрения, но несколько лет спустя его упомянули в статье как начинающего композитора, хотя ни одну его работу так и не продали и не исполняли публично. В отношении его Суперэго к Эго вследствие визитов к терапевту не произошло никаких изменений. В них и не было необходимости. Его бредовые идеи по поводу кожи и ожиданий от будущего смягчали любое разочарование собой из-за невозможности войти в мейнстрим взрослой жизни.
