Основа любой психотерапии – это когнитивное, эмоциональное и поведенческое взаимодействие между терапевтами и пациентами. Качество и объём взаимодействия определяются терапевтами после оценки потребности пациентов во взаимодействии вообще и, если потребность налицо, то в решении, какого типа взаимодействие наиболее нужно, в каком взаимодействии пациенту будет легче всего работать. Всё это зависит от уникального, специфического сочетания разных личностей людей, которые встречаются в ходе групповой или парной терапии, а на них, в свою очередь, влияют средовые, физиологические, психологические и социальные факторы.

Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы пациент чувствовал вовлечённость в работу с терапевтом, но терапевту необходима достаточная чувствительность, чтобы не травмировать людей, для которых даже самое благожелательное взаимодействие может представлять разного рода угрозу – разрушения, поглощения, опасной для самооценки конкуренции или соблазнения. Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы помочь пациентам сообщить информацию об анамнезе, чувствах и поведении, с которыми можно работать в терапевтической ситуации. В некоторых случаях взаимодействие следует минимизировать, чтобы помочь пациентам контейнировать свои чувства и поведение, а в иных случаях – чтобы избежать нарушения процессов мышления пациентов за счёт влияния материала первичного процесса.

Все виды психотерапии предлагают надежду на изменение мыслей, чувств, поведения или окружения пациентов. Принимая пациентов в психотерапию, мы тем самым подаём надежду, но в определённые моменты терапии надежду можно и активно стимулировать, указывая пациентам на уже полученную пользу от терапии или настаивая на возможности изменений. Активная стимуляция надежды и заверения в том, что пациентам станет лучше, важны при лечении тяжёлой депрессии в качестве средства временного противодействия чувству безнадёжности пациента, пока физические или химические методы лечения не дадут должного эффекта. С другой стороны, надо помнить, что обещания улучшения могут поддерживать магические ожидания пациентов и делать их пассивнее либо поддерживать их веру в невозможное. От надежд могут защищаться те пациенты, чьи надежды рушились ранее. В таких случаях терапевту может быть полезно указать на реальное сопротивление пациента надеждам и помочь отделить прошлые ситуации от настоящей терапевтической ситуации (French, 1958).

Сотрудничество также является частью любой психотерапии. Под сотрудничеством часто понимают работу пациента в рамках концептуальной системы идей терапевта, но такое понимание значительно ограничивает возможности терапевтического взаимодействия. Гораздо полезнее определять сотрудничество как установление терапевтом такой системы видения и понимания себя и ситуации, которая облегчит им сотрудничество. Это означает, что терапевтам необходимо владеть несколькими парадигмами, а порой и работать полностью в парадигме, предлагаемой пациентом.

Некоторые наиболее яркие примеры успешной работы терапевта в рамках парадигмы пациента приведены психиатром-гипнологом Милтоном Эриксоном. В одном из описанных им случаев женщина, у которой до обращения три брака закончились катастрофой, обратилась за терапией лишь с целью устранить чувство холода в ягодицах. Эриксон согласился ей помочь в этом и, работая над устранением этого симптома, помог ей достичь глобальных улучшений в жизни (Rossi, 1980).

Сотрудничество основано на том, что терапевты предлагают пациентам реалистичную надежду на изменения и предлагают такой лечебный подход, который пациенты могут понять и готовы принять. Однако для адекватного сотрудничества пациенту не всегда обязательно понимать суть лечебного подхода. Приведу пример.

Как указано выше, часть процесса сотрудничества заключается в том, что выбирается фокус работы. Терапевт и пациент вместе выбирают или приходят к согласию по поводу того, что они будут исследовать или какое поведение хотят изменить. Внимание пациента, таким образом, концентрируется на важной проблеме, а не рассеивается на незначительные вещи. Фокусирование уже само по себе является важным механизмом совладания. Кроме того, оно даёт пациентам ощущение направления и контроля. Этот контроль пациенты могут воспринимать как самоконтроль или контроль со стороны терапевта в зависимости от их потребности контролировать или следовать за другим.

Когда пациенты фокусируются на темах, которые не кажутся терапевту продуктивными, терапевту необходимо найти способ их перефокусировать, как это произошло в приведённом выше примере. Простейший способ достичь этого – мягко прервать пациента и просто поменять тему без излишних объяснений.

Обычно пациенты с благодарностью воспринимают направляющее влияние эксперта. Тем, кто реагирует отрицательно, можно предложить обсудить их сопротивление предложенной смене фокуса. В первую очередь пациентам необходимо указать те области, которые они не готовы исследовать или в которых не готовы что-то предпринимать. В приведённом выше примере женщине необходимо было объяснить, что предложенная её новым терапевтом лечебная техника значительно отличается от техники, к которой она привыкла в своей предыдущей терапии и которую она высоко ценила.

Внушение[14] – это настоятельное предложение пациенту определённых действий, которые он должен выполнять во время или вне формальных психотерапевтических сессий. Форма внушения может варьироваться от формального гипноза до советов. Пациентам можно предлагать использовать фантазию или глубоко прочувствовать какую-либо эмоцию во время терапевтической сессии, либо терапевт может предложить пациенту что-то сделать в повседневной жизни, например то, что будет способствовать его социализации или развитию ассертивности. Использование внушения терапевтами возможно лишь потому, что пациенты контролируют своё поведение и сами принимают решение, однако оно предоставляет пациентам возможность воспользоваться квалификацией терапевта для руководства их поведением и действиями.