Подобным образом можно работать с другими необратимыми ситуациями. Необратимо фобичным людям можно помочь избегать ситуаций, стимулирующих тревогу. Зачастую им не хватает возможности справляться со сложными социальными ситуациями, либо в случае увеличения их мобильности возникают угрозы для их семейных отношений. В таких случаях может быть разумно поддерживать их в том, чтобы относиться к себе менее строго; расслабиться и получать удовольствие от просмотра телевизора, вместо того чтобы подталкивать к некомфортным ситуациям. Здесь, как и ранее, терапевты помогают защищать Эго пациентов от их Суперэго и поощряют использование ими избегания, регрессии и пассивности, чтобы отгородиться от тревоги, которая может возникать вследствие борьбы с невротическими страхами.

Виды лечения конверсионного расстройства с помощью изменения среды являются примером того, как можно помочь человеку столкнуться с реальностью и принять её. Например, человеку, утверждающему, что он не может пошевелить ногой, говорят, что у него нет серьёзного физического расстройства и сила в ноге вернётся, если он будет ею пользоваться, так что, если он захочет кушать, ему придётся самому идти в столовую. Позитивное (не обвиняющее) поощрение к действию при столкновении с симптомом, который сам пациент воспринимает как физическое ограничение, несёт множество положительных моментов. Оно заверяет пациента в том, что он физически здоров и, приложив усилие, может преодолеть трудности. Это, в свою очередь, ослабляет регрессию, пассивность и физические жалобы. «Парализованного» человека побуждают признать, что он может двигать ногой, а это обычно является хорошей предпосылкой для возникновения желания подумать над возможной эмоциональной значимостью симптома.

Люди, у которых развиваются конверсионные расстройства, обнаруживают как бы удобный «чёрный ход» в правилах собственного Суперэго. Человека невозможно считать ответственным, если ограничение чисто физическое (Sullivan, 1956). Это, конечно, звучит совершенно резонно. Работа терапевта состоит в том, чтобы убедительно продемонстрировать, что никакого физического ограничения не существует, но одних лишь слов зачастую оказывается недостаточно.

Форсирование принятия реальности часто затрагивает не только самого пациента. Часто необходимо работать и с его окружением, прежде чем появится надежда преодолеть симптомы, как проиллюстрировано ниже.

Родители незамужней 25-летней женщины хотели, чтобы их дочь начала справляться с требованиями повседневной жизни, включая и заботу о её пятилетнем сыне. Её ребёнок, рождённый вне брака, рос с её родителями, которые очень его любили и всегда были рады побыть с ним. Во время обсуждения ситуации со взволнованными родителями стало ясно, что они предоставляли дочери слишком мало возможностей столкнуться с реальностью. Мать, например, с тревогой сообщала, что её дочь принимала наркотики, но дочь это полностью отрицала. Зато дочь регулярно принимала анальгетик, который ей давала сама мать из её собственных запасов, поскольку дочь угрожала, что, если та не даст ей лекарства, произойдёт «что-то ужасное». Вкратце, родители активно вступали в сговор со своей дочерью. Для успешного лечения дочери родителям было необходимо признать тот факт, что они помогали ей избегать тревоги и ответственности, и изменить своё поведение.

Часть первоначальной работы, направленной на то, чтобы подтолкнуть пациента встретиться с реальными проблемами в своей жизни, может включать лекарственное лечение для укрепления функции Эго. Если влечения Ид нарушают или грозят нарушить т. н. тестирование реальности, их можно смягчить с помощью антипсихотических препаратов. Требования Суперэго в некоторых случаях можно снизить с помощью антидепрессантов. Изматывающую тревогу, возникающую вследствие реакции Эго на бессознательный конфликт, можно снизить с помощью лёгких транквилизаторов. Благоразумное использование лекарств может высвободить достаточно энергии Эго, которая тратилась на защиту от угрожающих внутренних стимулов, чтобы позволить адекватно совладать с внешней реальностью.

Если в развитии симптомов пациента важную роль играет биологическая уязвимость, как, например, при шизофрении (Kety, 1978) и биполярном аффективном расстройстве (Klerman, 1978), столкновение с реальностью может способствовать тому, что человек признает необходимость долгосрочного лекарственного лечения, чтобы избежать тяжёлого обострения симптомов.

Избавление от симптомов требует не только облегчения текущих симптомов, но и изменения или остановки патологических процессов, эти симптомы вызывающие. Можно лишь тогда говорить о полном излечении, когда видно, что сама тенденция к мобилизации патологических механизмов устранена или значительно снижена.

Примером может служить лечение лёгких обсессивных симптомов у здоровой личности. Эмоциональная декомпенсация всегда начинается с относительного ослабления Эго по отношению к Ид, к Суперэго или к внешней реальности. При лёгком обсессивном расстройстве ослабление Эго по отношению к Ид позволяет определённым нежелательным мыслям вторгаться в сознание. Ослабление Эго может возникнуть вследствие тяжёлой травмы, например из-за возможной утраты любимого человека или желанной цели. Чаще психологическая травма усугубляет существовавший ранее дисбаланс, возникший из-за относительной слабости Эго по отношению к Ид или Суперэго. Такое ослабление может возникать из-за усиления влечений Ид или расхода доступной Эго энергии на адаптацию или на собственную защиту (Brenner, 1973).

В такой ситуации Эго можно укрепить, чтобы оно лучше контейнировало (путём вытеснения) содержание Ид. Выбор средств для укрепления Эго зависит от причины снижения его энергии. С реальной или символической утратой можно справиться, позволив проявиться горю и процессу горевания, выводя на поверхность сознания положительные и отрицательные чувства по отношению к ушедшему человеку либо поощряя человека отгоревать недостижимую мечту, подталкивая его к формированию новых привязанностей и новых целей.

Чтобы помочь своим пациентам справиться с подобными симптомами и предрасположенностью к ним (имеются в виду, например, нежелательные вторгающиеся мысли), терапевты помогают пациентам укрепить или реорганизовать свои психологические защиты и способы адаптации. Пациентов можно научить прямо или путём саморефлексии осознать и принять свои чувства и чувства окружающих, вместо того чтобы защищаться от них путём вытеснения и изоляции (отделяя аффект от мышления). Использование пациентом вытеснения и изоляции снижается по мере того, как чувства проявляются и становятся менее угрожающими. Пациенты становятся способными заместить вытеснение и изоляцию здоровым самопринятием, становятся менее уязвимыми, и у них не возникает больше обсессивные симптомы.

Излечение происходит как на внутрипсихическом, так и на межличностном уровне. На межличностном уровне улучшение наступает тогда, когда символическая коммуникация (компульсивное мытьё рук – я отмою нежелательные мысли) замещается открытым выражением, например, злости (Haley, 1971). Пациенты могут более эффективно озвучивать обоснованные жалобы или высказывать требования, на которые окружающие могут ответить, а симптомы перестают быть необходимыми в качестве средства избегания мыслей, чувств или ответственности.

Терапевтические интервенции могут быть направлены на Эго, Суперэго, Ид по-отдельности или в сочетании. Все психотерапевтические интервенции включают Эго, так как оно – часть психического аппарата, через которую поступает информация из окружающего мира и через которую Ид и Суперэго влияют на окружающий мир. Однако параллельно с этим направлением может быть необходимость работать с межличностными или средовыми факторами, поскольку они могут подкреплять симптомное поведение.