Потом – всё то же самое, только без фиксации препарата на дощечке. И, наконец, можно начать работать с лабораторными крысами, где проверкой качества сделанного шва будет то, как отреагировал живой организм. И немаловажный момент, что живого нельзя долго держать под наркозом, то есть нужно работать ещё и очень быстро. У меня на эти этапы ушло полгода почти ежедневных тренировок наложения швов хотя бы по два часа в день. И замечу, что от всех остальных занятий меня никто не освобождал.
Следующим этапом стало изучение частной анатомии строения и расположения питающих рёбра сосудов у человека. Нет, в учебнике всё давно написано и студенты даже все "Фосса вазорум" (сосудистые отверстия, лат.) костей наизусть знают. Но для надёжности пришлось смотреть вариабельность расположения этих сосудов на рёбрах реальных кадавров, совсем не хочется во время операции искать вдруг потерявшиеся сосуды, а для этого нужно знать все варианты возможного их расположения, а это только практика и набор опыта. И дальше пришлось долго и нудно договариваться с институтским виварием, чтобы они взяли на содержание несколько поросят, у них наиболее похожее строение рёбер в отличие от предложенных мне собак. И договориться с лабораторией о приёме таких нестандартных питомцев гораздо труднее, чем оформить официальную передачу для исследования нескольких поросят в ближнем совхозе. К слову, гораздо проще просто прийти и купить, но тогда нет документов, по которым поросят примет на баланс и содержание виварий. А какого лешего нужно совхозному бухгалтеру оформлять десяток бумажек, которые потом он одуреет в годовом балансе сводить? И заплатить за это не выйдет, нужно просить и уговаривать, глазки несчастные делать и рассказывать о его личном участии в движении нашей науки к вершинам мирового величия… Если бы не Маша, плюнула бы на всё едва начав…
С челюстью в отличие от конечностей в одном аспекте наложения аппаратов работать намного проще, ведь при установке спиц нужно стараться, чтобы они не проходили сквозь большие мышечные массивы или по крайней мере так, чтобы спица не рвала мышцы при их сокращении, ведь это будет лишняя и ненужная травма для и так пострадавшего организма. На лице здесь нет больших мышц и в этом плане проще. При этом используя самый маленький первый номер аппарата для челюсти и это много. Да и фиксировать нужно минимум три уровня: два конца отломка челюсти и фрагмент-имплантат, а места мало. Как наиболее простое решение просится сквозная фиксация на одну спицу всех частей, как костяшки на счётах, а уже затем дополнительными спицами поперёк. Но при таком решении уже невозможно выравнивать и поправлять фрагменты по отношению друг к другу. В общем, куча разных вариантов и можно выбирать любой, но без права на ошибку и почти без возможности переделать, если что-нибудь пойдёт не так, как хотелось бы…
Славик Быков не просто ухватился за реализацию наркозного аппарата, парень очень неглупый, он не пошёл по простейшему пути, фактически РО-шестой – это не наркозный аппарат, это аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а дача наркоза только одна из его дополнительных функций. Причём его устройство позволяет давать ингаляционный наркоз почти в любом варианте от закрытого контура (когда весь газооборот выведен за пределы помещения), полузакрытого и открытого (что тогда использовалось и вся операционная бригада вместе с больным дышали эфиром, пусть и в мéньших концентрациях, только вот голова после часа такого удовольствия квадратная). И тут самое сложное – это не подвод и дозирование смеси разных газов вроде кислорода и закиси азота, здесь самое, на мой взгляд, сложное – это регулировка подачи воздуха в лёгкие, ведь стоит чуть превысить давление на выходе аппарата, нежная ткань лёгких будет просто разорвана. Так как сам принцип работы аппарата противоположен заложенной природой физиологии дыхания, под которую сделано всё устройство лёгких. Я имею в виду то, что мы дышим за счёт движения грудной клетки и создания её мышцами перепадов давления, благодаря чему лёгкие либо заполняются воздухом, либо его выдыхают. А аппаратом ИВЛ мы принудительно высоким давлением вдавливаем воздух в лёгкие через трахею и бронхи. Вот здесь на входе и нужны очень чуткие откалиброванные датчики, которые мгновенно перекроют подачу воздуха при любом сильном скачке давления. И Слава с этой проблемой сумел справиться, как и с интубацией (герметизацией трубки с манжетой трахеи) и благодаря этому появилась возможность спокойно работать хирургам в условиях управляемого пневмоторакса. К чему я здесь про это? А вы не забыли, откуда мне нужно будет брать будущий фрагмент кости для Машиной нижней челюсти?
И подводя краткий итог, для работы на лице нужна квалификация челюстно-лицевого хирурга, для работы на грудной клетке в условиях управляемого пневмоторакса – торакального хирурга, для наложения сосудистого шва и подсоединения сосудистой ножки – сосудистого микрохирурга, для работы с костями и аппаратом ВОМОС – травматолога-ортопеда. И это я ещё не касаюсь вопросов пластики лица. Вот поэтому Маше пришлось так долго ждать выполнения мною обещания, ведь право на ошибку у врачей, тем более хирургов, чаще всего не предусмотрено нашей реальностью. Нет, наверно можно было бы собрать всех перечисленных специалистов, их озадачить и приказать выполнить каждому свой этап. Но тут дело даже не в том, что Маша – не любимая дочка Сталина, а в том, что для меня является неизменным абсолютом правило: "Если хочешь, чтобы вышло хорошо, сделай это сама!".
Но вернёмся в Иваново и сорок девятый год. К счастью, у Маши не пострадала щёчная слюнная железа, и после восстановления кости и удаления пластин бывшего металлосинтеза, вопрос встал только в восстановлении кожного дефекта. Как в жизни водится, с костью пришлось работать ещё дважды, сначала вдруг начал расти остеофит (краевое разрастание костной ткани), который выпирал наружу, и пришлось его удалять и обтачивать уже прижившуюся кость. Второй раз пришлось немного исправить форму дуги внутри рта по настоятельной рекомендации зубного техника для более качественного протезирования зубов. Но это мелочи, по сравнению с основной операцией. Вторым этапом стало иссечение рубцов и закрытие рубцовой зоны свободным кожным лоскутом. Вот здесь я рисковала, но пошла на это.
Поясню, ведь я могла сразу взять лоскут с выкроенным по размеру участком кожи с грудной стенки и сделала бы операцию в один этап. Ещё, свободная пластика – это просто пришить кусок кожи, взятый в другом месте, на деле – почти гарантированный провал и отторжение. Кожа – это сложный и требующий питания орган. Часть питания такой лоскут может получить из свежих грануляций на дне раны сквозь базальную мембрану, но этого мало, особенно если он будет контактировать с агрессивной внешней средой, по-русски – с повязкой, даже влажной, почти гарантировано отторжение. Но мне в библиотеке ещё в институте однажды попалось описание, как сибирские шаманы для закрытия раневых и ожоговых дефектов в качестве временной второй кожи используют накладку из свежей овечьей брыжейки. Найти в Москве свежую брыжейку только что зарезанного барашка – придумайте более грустный способ сойти с ума. Но поспрашивала, подумала и пошла на рынок, куда везут свои продукты гости из Средней Азии и Кавказа. Как и предполагала, несколько барашков у них с собой было, ведь удобно прихватить с собой такие живые консервы. После долгих уговоров и объяснений для чего мне это нужно, удалось договориться и самой даже изъять нужную мне брыжейку и поместить её в стерильный физиологический раствор. Вообще, представьте, чего стоило с ними договориться, начав с того, что я – девушка и сама заговорила с мужчинами. Вообще, в какой-то момент думала, что вот чуть и стрелять из любимого Браунинга придётся. Хорошо, что попался в этой толпе один умный, седой и матёрый, который всех в стойло загнал. Фронтовик оказался и во мне фронтовичку учуял. В тот же день использовала брыжейку на трёх ожоговых пациентах, как выяснилось позже, вполне успешно у двоих из трёх. У третьего присоединилась инфекция, и суррогат кожи пришлось удалить. Но комбустиологам,[23] увиденное понравилось и вроде бы даже работы в этом направлении теперь идут. Я же ещё дважды пробовала использовать эту технику, эффект мне понравился и решила его использовать на Машиной операции.
