Неспособность Эго к вытеснению проявляется в повторяющихся сновидениях о травматической ситуации, которые возникают вследствие попыток Эго совладать с травмой (Freud, 1920/1955). Совладание с травмой за счёт повторения отчасти представляет собой процесс внутрипсихической десенситизации (десенсибилизации), который вновь и вновь подвергает Эго тем же стимулам в попытке интегрировать травматический опыт в нормальную психическую жизнь. Если вытеснение происходит до того, как сам стимул, вызвавший столь сильные, затопившие Эго чувства, был адекватно интегрирован, травматическое событие может бессознательно повторяться в виде тиков или других паттернов поведения.
Расстройство личности. В тех случаях, когда Эго принимает и приспосабливается к таким влечениям Ид, которые в обществе неприемлемы, когда оно навсегда меняет цель и объект определённых влечений или вырабатывает такой стиль межличностного поведения, который тормозит развитие личности, ограничивая межличностное общение и не позволяя развиться адекватному поведенческому репертуару, можно говорить о наличии расстройства личности (см. Рис. 9).
Расстройства личности в целом обретают стабильность в раннем взрослом возрасте. Тестирование реальности у человека с расстройством личности в целом остаётся неповреждённым, и дискомфорт, от которого страдает Эго, косвенно и вторично связан с тем, как данное расстройство личности влияет на межличностные отношения индивидуума. Люди с личностными расстройствами часто страдают из-за того, что окружающие их избегают; с другой стороны, другие люди – те, которым поведение страдающего расстройством личности причиняет тяжёлые переживания, – просят их обращаться за помощью.
Таким образом, пассивно-агрессивного подростка направят на психотерапию из-за его отказа выполнять домашние задания и связанной с этим отказом академической неуспеваемостью; пассивно-агрессивного взрослого заводского рабочего могут направить на терапию из-за постоянных пропусков или опозданий на работу.
Диаграмма психического аппарата, характерного для всех личностных расстройств, похожа на диаграмму предпсихотической личности, изображённую на Рис. 5. Несмотря на нарушение функции Эго, люди с расстройствами личности скорее не склонны к психозу, если не имеют генетической склонности к шизофрении или аффективному расстройству. Под влиянием сильного стресса у людей с расстройствами личности могут развиваться преходящие психотические симптомы (такие как шизофреноформный психоз), но эти симптомы проходят после устранения стресса.
В каждом расстройстве личности отражается своя, лишь этому человеку свойственная психологическая и межличностная динамика. Общая динамическая схема представлена на Рис. 9. Параноидные личности меняют местами источник и объект агрессии, рассматривая себя как жертву агрессии окружающих и оправдывая собственную агрессию против них как необходимую самозащиту. Шизоидная личность защищается от влечений Ид, тормозя развитие способности к формированию межличностных отношений; избегающая личность предотвращает нарциссическую травму, устраняясь из ситуаций, в которых может возникнуть риск для их самооценки. Гистрионная личность склонна к драматизации. Нарциссические личности полностью принимают установки своего Суперэго и не осознают, что у других людей их поведение или требования могут вызывать неприятные чувства. Недоразвитое Суперэго антисоциальной личности позволяет разряжаться всем импульсам в любых условиях, а недоразвитому Эго сложно подчиняться стандартам поведения окружающих. Зависимая личность изживает агрессию через излишнюю привязанность, в то время как пассивно-агрессивная личность прикрывает агрессию её противоположностью – пассивной бездеятельностью. Компульсивная личность использует механизм аннулирования для борьбы с нежелательными импульсами, а мазохистический характер обращает свою агрессию на Я либо прямо, либо стимулируя агрессию со стороны окружающих. Пограничная личность остаётся изменчивой и использует весь спектр психических механизмов совладания и защит, но они малоэффективны из-за непоследовательности их применения.
При рассмотрении лечения расстройств личности у терапевтов возникают четыре вопроса. Какова природа мотивации к лечению у данного пациента? Ищет ли человек личной помощи или освобождения от жалоб окружающих? Насколько нарушено Эго? Отсутствие психоза не означает, что сила Эго достаточна. Возможно ли сделать механизмы совладания и защиты достаточно эго-дистонными, чтобы они стали доступны изменениям поведенческими методами или с помощью инсайта? И, наконец, достаточно ли окружение человека поддерживает положительные изменения?
Рис. 9. Расстройство личности и психологические факторы, влияющие на физическое состояние
Парафилии. Парафилии меняют цель или объект сексуального влечения. При вуайеризме цель сексуального влечения меняется с сексуальной пенетрации на визуальную пенетрацию, в то время как при эксгибиционизме сексуальная пенетрация заменяется демонстрацией. Транссексуализм – это сложное расстройство, при котором человек стремится изменить собственное Я в человека противоположного пола; это расстройство, таким образом, представляет собой расстройство идентичности, а не просто изменение цели или объекта либидинального влечения. Трансвестизм и фетишизм практически всегда встречаются только у мужчин. При трансвестизме гетеросексуальное возбуждение усиливается при надевании женской одежды; при фетишизме цель и объект сексуального влечения меняются с пенетрации женских гениталий в обладание предметом одежды. Сексуальный садизм и мазохизм возникают вследствие слияния сексуального и агрессивного влечений, которые затем направляются против других или против себя, а при педофилии и зоофилии цель сексуального влечения меняется и перенаправляется на детей и животных соответственно. Гомосексуальность можно рассматривать как страх гениталий или других атрибутов противоположного пола, с которым справляются с помощью выученного влечения к гениталиям людей своего пола совершенно таким же образом, как это происходит при развитии гетеросексуальности.
Парафилии сложно лечить не только потому, что они эго-синтонны, но и потому, что они включают альтернативные источники сексуального удовольствия, которое заменяет удовольствие, заблокированное страхом контакта гениталий гетеросексуальных людей.
Психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Существует мало сомнений в том, что эмоции играют значимую роль в возникновении многих физических расстройств и зачастую способствуют их поддержанию или же усугубляют их. Линейная модель роли эмоций при физических расстройствах представлена на Рис. 9. Однако маловероятно, что отношения между эмоциональным состоянием и физическим расстройством либо между специфическим эмоциональным конфликтом и физическим расстройством можно описать простой линейной связью (Reiser, 1975). При всех физических заболеваниях существует взаимодействие между физическими, генетическими, метаболическими, средовыми и психологическими факторами, как изображено на Рис. 10. Пути влияния эмоций на органы, находящиеся за пределами центральной нервной системы, представлены на Рис. 11. Нейроэндокринные компоненты эмоциональных состояний, возникающие как реакция на мысли или события, происходят потому, что кора мозга стимулирует лимбическую систему мозга, которая, в свою очередь, стимулирует автономную и/или эндокринную систему. Эмоциональные состояния, таким образом, преобразуются в изменения органной функции, например повышение частоты пульса или кровяного давления, которое сопутствует гневу. Различное воздействие эмоционального возбуждения на разные системы органов объясняется отчасти генетически предопределённой склонностью. Например, уровень пепсиногена в клетках желудочного эпителия – важный фактор развития язвы – предопределён генетически (Mirsky, 1958). Если уровень пепсиногена не повышен, развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки маловероятно[13].
