На этой стадии выражены четыре и более симптома депрессии. Отчетливо проявляется подавленное настроение: человека охватывают тоска и пессимизм.

Ощутимы апатия и равнодушие, человек чувствует себя безвольным и неспособным к действиям. Привычная деятельность дается с огромным трудом, хотя обладателям сильной воли удается ее поддерживать.

Пропадает желание общаться, бывать в общественных местах и говорить о чем-либо, кроме жалоб на жизнь.

Мышление замедляется и концентрируется на болезненных переживаниях, его очень трудно направить на решение каких-то задач. Появляются отчетливые мысли о своей никчемности и бессмысленности привычных занятий. Будущее видится в черном свете, любые проблемы кажутся тяжелыми и неразрешимыми. Хорошие новости и приятные дела иногда помогают отвлечься, но совсем ненадолго. К вечеру настроение улучшается лишь немного.

Заметно нарушается сон. Это могут быть как бессонница и ранние пробуждения с невозможностью снова заснуть, так и невозможность проснуться утром. Некоторые люди спят по 12–16 часов в сутки и даже после этого не чувствуют себя отдохнувшими. Аппетит либо пропадает, либо усиливается, требуя больше сладкой и калорийной пищи.

Изменения начинают отражаться на внешнем облике. Движения и мимика становятся несколько замедленными по сравнению с обычной манерой, человек выглядит уставшим и подавленным. Кроме того, пропадает желание следить за собой, красиво одеваться, наносить макияж. Человек ходит в одной и той же одежде, обычно темных тонов, может выглядеть неопрятно.

Депрессивный эпизод тяжелой степени

«Я помню ее свернувшейся в тугой комок на диване в квартире у нашего друга, вздрагивающей, как будто ей загоняли под ногти бамбуковые щепки. Мы не знали, что делать. Она словно потеряла дар речи; когда мы наконец выжали из нее несколько слов, они были едва слышны. По счастью, ее родители за все эти годы досконально изучили биполярное расстройство, и в тот вечер мы помогли ей переехать к ним. Это было последнее, что нам на два месяца предстояло от нее услышать: она лежала в углу, не шевелясь, по нескольку дней подряд», – Соломон Э., «Полуденный бес. Анатомия депрессии».

Во время тяжелого депрессивного эпизода сознание человека заполнено тягостными ощущениями. Мышление зациклено на идеях гибели и разрушения. Исчезают суточные колебания настроения, оно постоянно очень плохое.

Человек чувствует себя тяжелобольным. Он не способен выполнять ни работу, ни домашние дела, ни полноценно ухаживать за собой.

Исчезает способность нормально общаться, подробно отвечать на вопросы.

Постоянно ощущается витальная тоска – физическое ощущение боли в области груди, сердца или солнечного сплетения. Ее описывают как чувство сжатия, окаменения, или даже «ножа в сердце».

Но может быть и обратная ситуация: человек вообще перестает что-либо чувствовать, даже боль, и становится безразличным к окружающим и своей судьбе.

Больные почти все время проводят дома, лежат, говорят мало и тихо, при этом мимика почти отсутствует, либо отражает страдание.

Пережившие тяжелый депрессивный эпизод вспоминают о нем как об одном из худших событий в жизни:

«Никогда больше я этого не допущу, – говорила она мне с тех пор. – Я знаю, что пойду на все, чтобы этого избежать. Я абсолютно отказываюсь это переносить»[23].

Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

«Эта стадия приступа может незаметно перейти в бредовую меланхолию, когда наступает трагедийная «ясность» в сознании больного. Дистанция между прежним «Я» больного и переживаемым состоянием исчезла. Меланхолические бредовые состояния в своей цельности множественными своими проявлениями выражают наступивший переворот в самосознании больного. Прежнего «Я» нет ни теперь, ни в прошлом, ни в перспективе. Регистрируемый восприятием внешний мир недоступен больному. Всякая норма (здоровье, полноценность, способность жить среди людей) недосягаема. Своим присутствием среди людей он только может мешать, он и раньше был неполноценным, нездоровым, грешным. Смерть от болезни, изоляция или наказание – единственная и естественная перспектива», – Пападопулос Т.Ф., «Острые эндогенные психозы».

У части пациентов тяжелый депрессивный эпизод сопровождается психотическими проявлениями: это бред, галлюцинации или депрессивный ступор.

Психоз выражается в потере ясности сознания и связи с реальностью. По сути это те же депрессивные мысли и ощущения, но доведенные до крайности: больной может утверждать, что он уже умер и его тело разлагается, что вокруг него или из-за него происходят несчастья и катастрофы.

Типичны самообвинения, тоже доведенные до абсурда: человеку может казаться, что вина его настолько велика, что миру станет лучше, если он погибнет. Идеи вины и греховности могут достичь степени бреда: пациент убежден, что он – преступник, и его ждет суровая расплата. Люди чувствуют угрозу своей жизни, говорят о грядущей катастрофе или злом умысле окружающих людей.

Другие признаки психоза – внезапные истерики, бессвязные крики, попытки бежать от непонятной опасности.

У женщин с биполярным расстройством депрессивный психоз может возникнуть как психическое осложнение во время или после родов. Крайне важно обратиться за помощью при первых же его признаках, ведь в таком состоянии женщина может счесть бессмысленной и свою жизнь, и жизнь ребенка.

При депрессивном ступоре (кататоническая депрессия) человек на некоторое время теряет способность двигаться и говорить, не реагирует на происходящее вокруг, может отказываться от пищи. Такое состояние в некоторых случаях внезапно переходит в сильное возбуждение – «взрыв тоски»: человек начинает кричать, пытается навредить себе, вплоть до попыток суицида.

«Однажды мне так сильно захотелось танцевать, что я прямо на улице начала кричать песни и двигаться под музыку. Это продолжалось час, и когда я устала, просто легла на асфальт посреди весенних луж. Мне было так хорошо, что я продолжала петь и танцевать лежа. В другой момент было такое странное состояние, когда я узнавала всех людей на улице. Мне казалось, что все они мои знакомые, и можно начать говорить с ними, они меня узнают», – Лилия.

В своем классическом варианте мания представляет собой противоположность депрессии: человек испытывает внезапный эмоциональный подъем, его мышление ускоряется, он становится гиперактивным. Маниакальный эпизод развивается быстрее депрессивного и длится меньше – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Для постановки диагноза[24] эпизод должен длиться более недели и приводить к ощутимым нарушениям обычной жизни. Если человек вполне способен контролировать свое поведение и не выбивается из привычного ритма, вероятно, это не мания, а гипомания (ее мы разберем далее).

Основные симптомы мании[25]

1. Повышенное настроение, чувство благополучия, продуктивности, эйфория.

2. Повышенная активность, энергичность, целеустремленность.

3. Снижение потребности во сне, отсутствие сонливости даже после нескольких часов сна.

4. Эмоциональное возбуждение.

5. Ускоренное мышление вплоть до «скачки идей».

6. Легкая отвлекаемость и вызванная ей непоследовательность в речи и действиях.

7. Повышенная общительность, болтливость. Потеря ощущения дистанции с другими людьми, в том числе незнакомыми.

8. Ослабление самокритики и самоконтроля, приводящее к рискованному и неадекватному поведению.