Другая перспективная область медицины – фармакогенетика. Это область на стыке фармакологии и генетики, изучающая генетичсекие аспекты обмена и действия лекарственных средств в нашем организме.

В области аффективных расстройств фармакогенетика изучает, как медикаменты доставляются в головной мозг после того, как вы их приняли (фармакокинетика). К примеру, у разных людей разные варианты белков-переносчиков, из-за чего концентрация препарата в крови будет тоже различной, даже если они приняли одно и то же его количество. Повышенная концентрация вещества может вызвать сильные побочные эффекты, а пониженная будет недостаточно эффективной.

Именно поэтому важно периодически сдавать анализы крови на концентрацию препарата.

Генетика определяет и эффективность препаратов в головном мозге: например, как они связываются с теми или иными рецепторами нервных клеток (фармакодинамика).

В перспективе эти знания могут помочь индивидуально подобрать самый эффективный нормотимик или нейролептик для конкретного человека. Но пока научных данных недостаточно для применения на практике[82]. Так что если вы увидите предложение клиники подобрать вам препараты от БАР по результатам генетических тестов – не верьте.

Зато уже сегодня можно выявить препараты, которые не стоит назначать по причине того, что их концентрация в крови именно у вас будет слишком высока.

Наверняка вы слышали, что мании и депрессии развиваются из-за нарушений обмена веществ в головном мозге. Но каких именно, и как это происходит? Точного ответа наука дать пока не может. За последние десятилетия ученые разработали несколько достаточно обоснованных гипотез, объясняющих подъемы и спады настроения на биохимическом уровне. Их мы и рассмотрим в этой главе.

С нейробиологической точки зрения (как и с генетической) биполярного расстройства не существует. Дело в том, что с очень большой вероятностью биполярное расстройство – это не одно заболевание, а группа расстройств различного происхождения, похожих друг на друга по внешним проявлениям.

Корректнее говорить о спектре биполярных расстройств. Симптомы очень разнообразны и неоднородны, и у каждого человека их сочетание чем-то отличается. Доступные современной науке методы не позволяют точно выделить из этого спектра отдельные подтипы расстройства с общими причинами и биологическими признаками[83].

Традиционно ученые объясняли мании и депрессии дисбалансом в системах нейромедиаторов[84]: серотониновой, норадренолиновой и дофаминовой.

Однако на практике все оказалось сложнее.

Изобретение антидепрессантов, воздействующих на серотонин и норадреналин, произвело настоящий фурор. Они прекрасно выравнивали настроение пациентов с «типичной» униполярной депрессией. Это открытие впоследствии по праву назвали психофармакологической революцией.

Но когда антидепрессанты применяли для лечения биполярных пациентов, это приводило к очень нежелательным последствиям – развитию маний и смешанных состояний. Более того, выяснилось, что люди с биполярным расстройством лучше реагируют на препараты лития и антипсихотики, особенно в состоянии мании.

Ученые стали понимать, что биполярное расстройство имеет несколько иную природу. На протяжении последних четырех десятилетий основной гипотезой, объясняющей механизм биполярного расстройства, остается дофаминовая гипотеза[85].

Новейшие исследования подтверждают, что в основе мании лежат повышенная активность дофаминовых рецепторов в мозге и последующая гиперактивация системы «вознаграждения». Ученым даже удалось вызвать маниакальное поведение у лабораторных мышей, искусственно активируя их дофаминовые нейроны.

Система вознаграждения – гениальное изобретение эволюции. Это структуры мозга, которые «награждают» нас положительными эмоциями и чувством удовольствия за успешные действия, таким образом буквально управляя нашим поведением. Как результат, мы стремимся повторять эти действия снова и снова.

Исследователи обнаружили, что при биполярной депрессии повышается уровень белка, транспортирующего дофамин в полосатом теле – области мозга, отвечающей за работу системы «вознаграждения». Из-за этого уровень дофамина снижается, что мы и наблюдаем при депрессии. Именно недостаток дофамина виновен в ангедонии – потере способности получать удовольствие от того, что раньше вас радовало.

Существует гипотеза гиперчувствительности к вознаграждению при биполярном расстройстве. Согласно ей, люди, предрасположенные к этому заболеванию, имеют особенно чувствительную систему вознаграждения. Она реагирует на достижение цели и поощрение особенно остро, буквально бурным восторгом. Что, соответственно, поощряет биполярников действовать еще активнее, стремиться к все новым достижениям. Так возникает гипоманиакальное и маниакальное поведение.

Гиперчувствительная система вознаграждения реагирует с удвоенной силой и на негативные события. Поэтому неудовольствие и снижение мотивации после неудач у людей с БАР будут сильнее, чем у окружающих. Как следствие, развиваются депрессивные симптомы.

Однако нужно понимать, что дофаминовая гипотеза – пока только гипотеза, то есть предположение, которое пока недостаточно обосновано, чтобы основывать на нем стратегии лечения биполярного расстройства.

Многие ученые считают, что дисбаланс нейромедиаторов при биполярном расстройстве – это лишь верхушка айсберга. Существуют гипотезы, объясняющие симптомы иными сбоями в эндокринной системе. Например, нарушениями «гормонов стресса», вырабатываемых гипоталамусом и гипофизом, и надпочечниками.

Известно, что при депрессии может быть повышен уровень кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, вырабатываемого в надпочечниках. Кортикотропин-рилизинг гормон называют «дирижером симфонии стресса». Именно он запускает механизм реакции на стресс в мозге и далее – во всем организме. При этом растет уровень еще одного гормона стресса – кортизола.

Когда повышение уровня этих гормонов краткосрочно, организм не страдает: эволюция нас к нему приспособила. Но если это происходит в течение длительного времени (как, например, при депрессии), последствия могут оказаться катастрофическими: кортизол буквально убивает нейроны в участках мозга, ответственных за мышление и память, – в коре головного мозга и гиппокампе. Возможно, так и происходит ослабление когнитивных способностей при БАР.

Однако повышенный уровень гормонов стресса гораздо более типичен для униполярной депрессии, чем для биполярного расстройства. Более того, нередко при биполярной депрессии уровни гормонов стресса ничем не отличаются от таковых у здоровых людей.

Другое направление исследований – изучение нарушений циркадных ритмов («биологических часов») при биполярном расстройстве.

Системы нашего мозга, регулирующие суточные ритмы, воздействуют на нейромедиаторы – те же дофамин, серотонин и норадреналин, дисбаланс которых связан с расстройствами настроения. В частности, «гормон сна» мелатонин синтезируется из серотонина с наступлением темноты.