Очевидно, что метод запрета не может быть комфортным для человека. Запретительные меры всегда вызывают чувства потери, депривации, чувство лишения. Данные некоторых исследований также показывают, что при оценке долгосрочных результатов запретительный подход уступает по эффективности другому — эго-укрепляющему.

У одного моего пациента, страдающего сильной никотиновой зависимостью, во время курса гипнотерапии прослеживалась такая тенденция: чем больше внимания во время сеанса гипноза я уделял аверсии (внушал, что вкус дыма будет отвратительным, что табачный дым обжигает слизистую оболочку бронхов), тем большую потребность в курении между сеансами он чувствовал. Пока я вел лечение в русле эго-укрепляющей терапии, он легко сократил количество выкуриваемых сигарет с 40–50 в сутки — до 5-10 сигарет в день, без малейших признаков синдрома отмены. Но стоило мне только попробовать провести очередной сеанс гипноза в запретительном ключе, с внушением тошноты и с акцентом на вред от табачного дыма, как в тот же день возникло непреодолимое желание курить, и курить много, и мужчина вновь возвращался к 40 выкуриваемым сигаретам в сутки.

Следует также учитывать, что простой, практически симптоматический, механистический подход к лечению никотиновой зависимости не учитывает ни степень мотивации пациента, ни многообразные причины курения. Во многих случаях курение — лишь симптом, проявление, например, невротического процесса. Поэтому лечение, направленное лишь на устранение «симптома» (курения), не даст должного эффекта вообще, а если и даст, то эффект будет кратковременным. Ситуация сходна с лечением лихорадки (повышенной температуры тела как симптома заболевания) жаропонижающими средствами, без выяснения причин повышения температуры. Вместе с тем существует понятие «пустой привычки». Возможно, что на определенном этапе жизни курение как невротический симптом выполняло какую-то функцию для человека. Например, подросток, начавший курить для того, чтобы выглядеть взрослым, «крутым» и мужественным, повзрослев, уже не нуждается в самоутверждении таким способом. Но привычка курить осталась, хотя человек уже не вкладывает в нее такого значения, как это было в подростковом возрасте. Такая привычка будет называться «пустой». Если курение является «пустой привычкой», лечение такого пациента не представляет труда. Но в случае, если взрослый мужчина расценивает, пусть подсознательно, курение как атрибут мужественности, самостоятельности и независимости, то в таком случае привычка не является «пустой», она по-прежнему выполняет функцию самоутверждения. В центре внимания в таком случае должно быть не курение, а тревога и внутренние конфликты, порождающие эту привычку. Тогда курс психотерапии, нацеленный на исправление невротических черт личности, если он окажется успешным, сделает избавление от курения легким, вполне возможно, что после такого курса лечения курение исчезнет самостоятельно. Полезно также определить ключевые ситуации, которые запускают желание закурить. Перечень таких ситуаций достаточно стандартен, но, безусловно, индивидуален: ситуация после приема пищи, прием алкоголя, состояние стресса, тревога и так далее. Пример работы с такими ключевыми ситуациями приведен в директивном варианте текста для лечения никотиновой зависимости.

Заслуживает также внимания степень мотивации пациента. Зачастую желания пациента амбивалентны: он желает избавиться от курения, но не готов измениться сам, любые перемены в самом себе его страшат, он испытывает тревогу за незыблемость своего имиджа, своих представлений о том, как должен выглядеть человек его статуса, социального слоя, возраста. Вместе с тем он действительно желает избавиться от курения как нежелательной привычки, приносящей материальные траты, ущерб здоровью самого пациента и здоровью его близких. Бывает и так, что человек приходит к психотерапевту со смутным ощущением, что, «наверное, курить надо прекращать, ведь это, говорят, вредно». В таком случае мотивация недостаточна и частичка, пациент если не хочет явно, то нуждается в этом: «Сделайте так, чтобы я захотел стать некурящим». Успех терапии здесь во многом будет зависеть от так называемого «мотивационного интервью». Пациент может также прийти на прием под давлением супруга (супруги), ближайшего окружения или других обстоятельств. Мотивация в таком случае часто отсутствует вообще, и поведение носит манипуляционный характер. Я не советую брать на лечение таких пациентов, результат терапии будет неудовлетворительным. Лечение у нарколога или психотерапевта для них — только часть игры, которую они ведут со своими близкими, сослуживцами и начальством. Цели такой игры могут быть различными: например, спровоцировать значимое лицо на конфликт, «сорваться» на курение и получить «выигрыш», обвинить: «Вот видишь, я стараюсь, из кожи вон лезу, лечусь, понимаешь, кодируюсь, а ты…» Далее может последовать перечисление каких-либо претензий, таким образом, человек пытается манипулировать поведением ближайшего окружения, для того чтобы приспособить его под свои нужды. Если не удастся приспособить — выигрыш все равно есть: ответственность за курение с себя снята, выдвинуты обвинения другой стороне. Затем можно себя пожалеть, постараться заставить пожалеть себя других и вызвать в них чувство вины. Далее можно со смаком попыхивать сигареткой и наслаждаться: индульгенция на курение получена. Конечной целью прихода такого пациента к врачу является не отказ от курения, а получение описанного психологического выигрыша. Хотя можно взять этого пациента на лечение и постараться психотерапевтическими методами расстроить такую игру. Спросите его: «Почему вы решили стать некурящим?» Если мотивации нет, то такой вопрос может или поставить человека в тупик, или последует скучный формальный пересказ лекции о вреде курения, услышанный в городском центре медицинской профилактики. Попытайтесь даже отговорить лечиться такого пациента. Нешаблонное поведение поможет разрушить игру. Цель работы — добиться, чтобы человек осознал свою ответственность за собственное поведение, принял ответственность за свою жизнь на себя.

Не позволяйте собой манипулировать. Также недопустимо неэтичное поведение, когда врач и пациент играют в свои игры: пациент притворяется, что он лечится, а врач притворяется, что лечит, и каждый в выигрыше: врачу — гонорар, пациенту — возможность манипулировать своим окружением.

Техника гипноза для «запретительного» подхода может быть разной: директивной или недирективной. В зависимости от ваших предпочтений можно применять ту или иную технику. Ниже приводятся примерные тексты с использованием директивного и эриксонианского подходов.

Внушить отвращение к курению поможет примерный текст, помещенный ниже. Этот метод также относится к запретительным. Такое внушение можно «привязать» к ключевым, запускающим желание закурить, ситуациям: после употребления алкоголя, при стрессе и так далее. Перед наведением транса дайте пациенту в руку сигарету и примените внушенную каталепсию руки. Затем индуцируйте транс при помощи какого-нибудь директивного метода: «Релаксация и внушение», «Каталепсия век», «Метод сведения рук» или «Прикосновение, покалывание, подергивание и левитация руки». Затем приступайте к внушениям отвращения к табачному дыму, к сигарете.

«Представьте себе сигарету. У вас в руках сигарета. Вы вдыхаете ее запах, стараясь найти что-то приятное в этом запахе… Но запах табака напоминает вам смутно что-то неприятное… вы еще не можете понять, что вам напоминает запах табака, но в области желудка начинает расти напряжение, какое-то неприятное ощущение… И чем дольше вы вдыхаете запах табака, разминая сигарету в руках и поднося ее к носу, принюхиваясь, тем больше растет чувство неясной тревоги, неприятного ощущения в области желудка. Вы решаете закурить сигарету. Ощущение тревоги и смутного беспокойства нарастает. Вы берете сигарету губами, чувствуя незнакомый, неприятный привкус во рту. Вы подносите огонь к кончику сигареты, но руки начинают плохо слушаться, немеют, деревенеют, руки плохо слушаются вас. Вы с трудом закуриваете и делаете первую затяжку. Вкус дыма отвратителен, во рту появляется горечь, нестерпимая горечь, горько во рту от табачного дыма! Вы вспоминаете, что вам напоминает этот запах. Этот запах будит воспоминание о запахе рвоты, болях в желудке, о рвоте, повторяющейся многократно, и когда желудок ваш уже пуст, вас выворачивает наизнанку, но — безрезультатно, желудок пустой, и от этого еще мучительнее ощущения, вам плохо! Горечь во рту, вы вспоминаете вид рвотных масс на асфальте или в унитазе, видите, что сигарета лежит в этих рвотных массах, она намокла, запах отвратительный! Каждый раз, когда вы захотите закурить, вы будете вспоминать это, вас будет тошнить как от запаха рвотных масс, вы вспомните сигарету, лежащую в рвотных массах! Каждый раз, когда вы захотите поднести сигарету корту, вы не сможете отделаться от мысли, что достали эту сигарету из рвотных масс в унитазе или на асфальте, она испачкана ими, это отвратительно, и вы чувствуете этот запах, достаете намокшую сигарету и берете ее в рот, ощущая омерзительный вкус и тошноту! Вы чувствуете неприятный запах, вы чувствуете тошноту каждый раз, когда думаете о сигарете! Вам неприятно об этом думать!»