Шизофренический процесс начинается в любом возрастном периоде. Но чаще всего дебютирует в подростково-юношеском возрасте. Шизофрения протекает: непрерывно, приступообразно или в форме шубов (ступенек, сдвигов — нем.).

Непрерывное течение бывает мягким, малопрогредиентным (вялотекущая шизофрения), умеренно прогредиентным, а также с выраженной прогредиентностью (злокачественная, ядерная шизофрения).

Приступообразное течение болезни обычно относительно благоприятно. Приступ отличается остротой, яркостью психотических проявлений, но заканчивается наступлением ремиссии высокого качества. Во время ремиссии не отмечается явной психопатологии, дефект личности минимален.

Форма шизофрении, протекающая шубами, определяется как шубообразная или приступообразно-прогредиентная. Шуб — по своим психопатологическим проявлениям похож на приступ, но ремиссия, наступающая после него, не отличается таким же высоким качеством, как после приступа. В периоде ремиссии может отмечаться не грубая, но явная психопатология, и после перенесенного шуба обычно возникает достаточно выраженный личностный дефект. Таким образом, шуб приводит к изменению, «сдвигу» психического состояния человека. Дефект личности, к которому приводит шубообразная шизофрения, обычно более заметен, чем дефект личности при приступообразной или непрерывной малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении, но он мягче, чем при непрерывной прогредиентной (злокачественной) шизофрении.

При непрерывной шизофрении, в отличие от приступообразной и шубообразной, имеются принципиально иные механизмы развития болезненного процесса. Во время приступа и в меньшей степени во время шуба отмечается острое «пламя» аффекта, онейроидное помрачение сознания, на фоне которых и во многом благодаря которым развертывается психотическая симптоматика. Когда аффект спадает и помрачение сознания уходит, то человек приходит в себя: при ясном сознании мыслительные процессы у него остаются относительно сохранными. Прогноз ухудшается, если приступы или шубы часто повторяются. При непрерывных прогредиентных формах течения грубая патология разворачивается на формально ясном фоне сознания, в таких случаях психотика мало зависит от яркого преходящего аффекта и помрачения сознания, поэтому она носит непрерывный характер и связана с грубой первичной патологией мышления.

Из этого различия вытекает важный практический принцип: когда мы видим психоз на фоне ярчайшего аффекта и помрачения сознания, то можем ожидать, что болезненное состояние прервется и человек, пусть с определенными потерями, но придет в себя. Если же психоз протекает на фоне относительно ясного сознания, то можно ожидать, что он так и будет непрерывно продолжаться без наступления полноценной ремиссии, и дефект по мере его течения будет нарастать. В вышеназванных правилах есть свои исключения и нюансы, но они — для узких специалистов.

Также при шизофреническом процессе наблюдается переслаивание «характера»: какие-то характерные особенности человека исчезают, и на их место приходят совершенно новые, дотоле человеку несвойственные. Например, у спокойного, уверенного человека появляются «полосы» тревожных сомнений, эти полосы сгущаются, и постепенно он становится настолько тревожным, мелочным, обидчивым и педантичным, как если бы стал другим человеком.

Вследствие болезненного переслаивания «характера» ядро его становится мозаичным. Шизофренический человек в разное время может быть совершенно разным: с утра, предположим, он — «шизоид», днем — «истерик», вечером — «эпилептоид», и весь день наблюдает за собой как психастеник. Каким он будет завтра — он и сам, к своему ужасу и растерянности, не знает. Подобной личностной нестабильности у других характеров с мозаичным ядром (органики, эндокринные, больные с эпилептическим «характером») обычно не отмечается.

При шизофрении принято разделять симптоматику на продуктивную и негативную. Продуктивные или позитивные синдромы («плюс«-расстройства по Jackson) включают в себя многообразные, принципиально обратимые расстройства. Болезнь создает психопатологические явления, которые как бы приплюсовываются к психическому состоянию здоровых людей. Термин «позитивные расстройства» совершенно не подразумевает, что речь идет о чем-то положительном, хорошем. При шизофрении могут возникать следующие синдромы: 1) астенические, 2) аффективные, 3) неврозоподобные, 4) паранойяльные, 5) синдромы, связанные с обманами восприятия, 6) галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского—Клерамбо), 7) парафренные, 8) онейроидные, 9) кататонические, 10) конечные, полиморфные, относительно стабильные /126, с. 9/.

Отчасти приведенные синдромы представляют собой шкалу тяжести психических расстройств, от более легких к более тяжелым. Шизофрению иногда именуют «королевой психиатрии», но даже в ее «владениях» имеются не все психические расстройства. При шизофрении не возникают судорожные, амнестические, психоорганические синдромы, а также некоторые виды помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания) /126, с. 10/. Если они появляются, то это вероятное свидетельство того, что к шизофрении присоединилось иное заболевание.

Негативные (дефицитарные) синдромы («минус»-расстройства по Jackson) соответствуют выпадению тех или иных психических процессов, больные лишаются некоторых качеств, присущих здоровым людям. Они включают широкий круг частично обратимых или малообратимых стойких состояний — от падения энергетического потенциала до выраженного психического слабоумия.

1. Астенический синдром — состояние повышенной физической и особенно психической утомляемости. Нередко это не утомляемость в собственном смысле слова, а чувство утомленности. Вспоминаю пациентку, которая жаловалась, что у нее нет сил приготовить на завтрак кофе и бутерброд. Это делали для нее муж и дети. При этом три раза в неделю она ходила на занятия большим теннисом, где приходилось три часа бегать по корту. Также она мучилась бессонницей в течение полугода. Однако внешне не выглядела изможденной, не страдала сонливостью днем.

Нередко в астено-депрессивных состояниях больные шизофренией сообщают, что не спали в течение двух-трех недель. Опять же чаще речь идет о потере чувства сна. Больные понемногу спят (об том говорят их родственники), но ощущения сна нет.

Психическая истощаемость достигает уровня интеллектуальной несостоятельности: больные жалуются, что не понимают ничего из того, что читают. И в этих случаях речь нередко идет об ощущении истощенности, умственной несостоятельности. Приходя на экзамен, шизофренические студенты, уверенные в том, что они ничего не знают, хорошо сдают экзамен. Таким образом, читая книги, они усваивали их содержание, но чувства этого усвоения не возникало. Некоторые психиатры называют такое состояние псевдоастенией, так как массивные астенические жалобы не всегда подтверждаются объективной проверкой. Иногда возникает смешная ситуация: больной, жалующийся на страшную вымотанность, может часами говорить об этом на приеме у психиатра, у которого уже не хватает сил продолжать слушать о том, как больной устал.

2. Синдромы аффективных расстройств. При шизофрении типична апатическая депрессия. Больной жалуется на апатию, безразличие, отсутствие желаний, и это тусклое, вялое состояние (в отличие от истинной апатии, когда все действительно все равно) больному крайне тягостно. Ему хочется хотеть.

Анестетическая депрессия характеризуется тем, что человек не может ощутить каких-либо чувств. Больные говорят, что утратили чувства к близким, им недоступны печаль и радость. Само же это бесчувствие крайне болезненно. Вспоминаю пациента, который лил себе кипяток из чайника на руки, надеясь хоть так вызвать в себе живые ощущения. Другой больной с завистью сообщал, что его знакомый потерял любимую работу и теперь горько переживает. Больной предпочел бы переживания знакомого собственному бесчувствию.