• Височный артериит – воспалительное заболевание, которое поражает преимущественно грудную аорту, крупные артерии, идущие от аорты на шею, экстракраниальные ветви сонных артерий. Характеризуется болью в области пораженных артерий, а также в верхней трети шеи и области нижней челюсти, лихорадкой неясного генеза. В крови повышены CРБ и СОЭ, но ТТГ, Т3 и Т4 в норме. Для постановки диагноза проводится биопсия височной артерии.

1. Трошина Е. А. Тиреоидиты: методические рекомендации (в помощь практическому врачу) / Е. А. Трошина, Е. А. Панфилова, М. С. Михина, М. А. Свиридонова // Consilium Medicum. 2019. № 21 (12). С. 10–22. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190683.

2. Трошина Е. А. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит): клинические рекомендации / Е. А. Трошина, Е. А. Панфилова, М. С. Михина и др. // Проблемы эндокринологии. 2021. № 67 (2). С. 57–83. URL: https://doi.org/10.14341/probl12747.

3. Fatourechi V. Clinical Features and Outcome of Subacute Thyroiditis in an Incidence Cohort: Olmsted County, Minnesota, Study / V. Fatourechi, J. P. Aniszewski, G. Z. Fatourechi et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2003. № 88 (5). P. 2100–2105. DOI: 10.1210/jc.2002–021799. PMID: 12727961.

4. Nishihara E. Clinical Characteristics of 852 Patients with Subacute Thyroiditis before Treatment / E. Nishihara, H. Ohye, N. Amino et al. // Intern Med. 2008. № 47 (8). P. 725–729. DOI: 10.2169/internalmedicine.47.0740. PMID: 18421188.

5. Ohsako N. Clinical Characteristics of Subacute Thyroiditis Classified According to Human Leukocyte Antigen Typing / N. Ohsako, H. Tamai, T. Sudo et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1995. № 80 (12) P. 3653–3656. DOI: 10.1210/jcem.80.12.8530615.

6. Кабельницкая Л. А. Подострый тиреоидит / Л. А. Кабельницкая, Е. Б. Петрова, Е. А. Трошина и др. // Проблемы эндокринологии. 2006. № 52 (2). С. 35–43. URL: https://doi.org/10.14341/probl200652235–43.

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией [1].

• Со стороны сердечно-сосудистой системы:

○ тахикардия

○ дилатация резистивных артериол и децентрализация кровообращения => разница между систолическим и диастолическим АД

○ фибрилляция предсердий

○ миокардиодистрофия => ХСН

• Катаболический синдром:

○ снижение веса на фоне повышенного аппетита

○ горячая кожа, гипергидроз

○ чувство жара, плохая переносимость высоких температур, вечерний субфебрилитет

• Со стороны нервной системы:

○ психическая лабильность: агрессивность, плаксивость, возбуждение, астения

○ мелкий тремор пальцев вытянутых рук (в тяжелых случаях – во всем теле – синдром телеграфного столба)

• Миопатия:

○ мышечная слабость

○ уменьшение объема мускулатуры

○ тиреотоксический гипокалиемический периодический паралич

• Снижение плотности костной ткани

• Со стороны желудочно-кишечного тракта:

○ диарея

○ дистрофические изменения в печени (тиреотоксический гепатоз)

• Нарушение фертильности

• Тиреоидогенная надпочечниковая недостаточность [2]

• Эндокринная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса) – аутоиммунное поражение мягких тканей орбиты. Для диагностики данного состояния проводится определение следующих симптомов:

○ симптом Грефе – отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз (обусловлено гипертонусом мышцы, поднимающей верхнее веко)

○ симптом Кохера – отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх (верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко)

○ симптом Краузе – усиленный блеск глаз

○ симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века (ретракция век)

○ симптом Штельвага – редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели (у здоровых людей наблюдается 3 мигания в 1 минуту)

○ симптом Розенбаха – мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век

Алгоритм исследования пациента с подозрением на болезнь Грейвса:

• Измерение сывороточного уровня ТТГ имеет самую высокую чувствительность и специфичность из всех анализов крови, используемых для выявления гипертиреоза.

• При подозрении на гипертиреоз целесообразно оценить не только уровень ТТГ, но и свободного Т4.

○ Соотношение между свободным T4 и ТТГ в норме представляет собой обратную логарифмическую зависимость: небольшие изменения уровня свободного T4 приводят к большим изменениям концентрации ТТГ в сыворотке.

• При явном гипертиреозе концентрация сывороточного свободного T4 и T3 повышается, а сывороточного ТТГ – подавляется.

○ Однако при умеренном гипертиреозе общий уровень T4 в сыворотке и уровень свободного T4 могут быть нормальными, может быть повышен только уровень T3 с неопределяемым уровнем ТТГ.

• Антитела к рецептору ТТГ являются специфическими биомаркерами болезни Грейвса.

• В большинстве иммунологических анализов сегодня используют конкурентносвязывающий анализ и измеряют иммуноглобулины, ингибирующие связывание с рецепторами ТТГ.

• Анализы связывания сообщают только о наличии или отсутствии антител к рецепторам ТТГ и их концентрациях, но не указывают на их функциональную активность [3]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства [4]. Антитела к рецепторам ТТГ являются высокочувствительным прогностическим биомаркером в отношении экстратиреоидных проявлений, а также гипертиреоза плода или новорожденного, если они исследуются у беременной женщины. [3]

• С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ.

○ В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность ЩЖ средняя, структура равномерная.

○ Эхогенность ЩЖ при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено.

• При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в ЩЖ.

• УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом [4].

• Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба.

○ Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция (99mTc), 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. Эффективная доза облучения при сцинтиграфии щитовидной железы составляет 3,2 мЗв (для сравнения: эффективная доза облучения при КТ грудной клетки в среднем в два раза больше) [5, 6].

○ По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани [4].