У каждого узлового образования оцениваются:

Таблица 11

Дополнительно могут быть использованы:

• компрессионная ультразвуковая эластография – отображение различия эластичности нормальной и патологической тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации. Для ФА характерно значительное усиление жесткости, вследствие этого интенсивное окрашивание, отличное от окружающей паренхимы

• УЗИ с применением контрастных препаратов (КУУЗИ) – выраженная гиперваскуляризация, симптом гало, симптом баскетбольной корзины

Показана при узловом/многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или в области нижней границы, также с целью диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.

Определяется активно функционирующий узел («горячий»), накапливает изотоп технеция 99mTc, окружающая ткань находится в состоянии супрессии («молчание» неавтономной ткани).

Иногда ФА может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков независимо от наличия вокруг них капсулы.

Таблица 12

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса – Базедова), узловым/многоузловым зобом / Российская ассоциация эндокринологов. М., 2014. 25 с.

2. Дедов И. И. Эндокринология: национальное руководство / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1112 с.

3. Сенча А. Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ, 2019. 208 с.

4. Фадеев В. В. Сцинтиграфия щитовидной железы в диагностике многоузлового эутиреоидного зоба и функциональной автономии щитовидной железы / В. В. Фадеев, С. М. Захарова, С. П. Паша и др. // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2006. Т. 2. № 1. С. 51–60.

5. Фадеев В. В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению тиреотоксикоза 2016 года // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2017. Т. 13. № 3. С. 45–56.

6. Чесникова А. И. Клинико-патогенетические и диагностические особенности сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца и тиреотоксикозом / А. И. Чесникова, Е. В. Пащенко, В. П. Терентьев, В. И. Кудинов // Российский кардиологический журнал. 2019. № 24 (11). С. 28–34.

Первичная диагностика узлового зоба включает:

• пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) и региональных лимфатических узлов;

• сбор анамнеза для оценки принадлежности больного к группе высокого риска развития рака ЩЖ (РЩЖ).

Дополнительные методы диагностики могут включать:

• гормональное обследование;

• УЗИ;

• тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с цитологическим исследованием материала пунктата;

• радиоизотопное сканирование;

• КТ.

Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить наличие и размер узловых образований.

Согласно классификации ВОЗ 2001 года выделяют 3 степени узлового зоба:

• степень 0 – зоба нет

• степень 1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи

• степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Медуллярный рак или МЭН 2 у родственников

• Возраст моложе 20 или старше 70 лет

• Мужской пол

• Рост узлового образования

• Плотная или твердая консистенция

• Шейная лимфаденопатия

• Несмещаемое узловое образование

• Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови.

○ Оценка базального уровня кальцитонина может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

• При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – определение уровня свободного Т4.

• Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений, что зависит от метода его определения в конкретной лаборатории. Если уровень базального кальцитонина > 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении МРЩЖ. Базальный уровень кальцитонина, превышающий уровень верхней границы референсных значений, но < 100 пг/мл, является показанием к проведению стимуляционного теста.

Основная задача – определение показаний к ТАБ и контроль за ее проведением.

УЗИ не рекомендуется использовать:

• в качестве скринингового теста в общей популяции, так как это приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом;

• у пациентов, у которых при пальпации не выявлено патологии и нет факторов высокого риска наличия РЩЖ.

• Пальпируемое образование на шее (в том числе в проекции ЩЖ)

• Увеличенные шейные лимфатические узлы

• Семейный анамнез медуллярного РЩЖ (семейные формы папиллярного РЩЖ протекают менее агрессивно, чем спорадические)

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Паралич голосовой складки

• Узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ

• Операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе и при РЩЖ)

• Изменение уровня ТТГ

При УЗИ оцениваются расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам. Совокупность эхографических признаков позволяет предположить доброкачественность или злокачественность узла. Для оценки УЗ-признаков узлов ЩЖ мы предлагаем использование системы TI-RADS, составленной в 2009 году E. Horvath с соавторами и модифицированной в 2011 году J. Y. Kwak с соавторами.

Рисунок 3. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), Американским колледжем эндокринологии (ACE) и Ассоциацией медицинской эндокринологии (AME) также предложена классификация узловых образований ЩЖ, основанная на УЗ-признаках.

• Класс 1. Низкий риск поражения ЩЖ

○ В основном кистозные узлы с наличием артефактов реверберации, которые не связаны с УЗ-признаками в отношении рака ЩЖ