14. Fleming A. On a remarkable bacteriolytic element found in tissues and secretions // Proceedings of Royal Society. Ser. B. 1922. Vol. 93. No 653. P. 306 – 317.

В Англии, при бесплатной системе национального здравоохранения, каждый гражданин прикреплен к ближайшей к его дому поликлинике и к лечащему врачу, «общему практику», к которому он и обращается при наличии тех или иных проблем. В случаях тривиальных заболеваний, таких как простуда, гипертония, бессонница или артрит, врач проводит самостоятельное обследование, ставит диагноз и выписывает рецепты. При подозрениях или симптомах более сложных болезней, например диабета, глаукомы, рака или грыжи, врач направляет своего пациента в одну из местных больниц для более тщательного обследования. Вопрос о дальнейшем лечении или о необходимости хирургического вмешательства решают уже более узкие специалисты. Людям пожилого возраста обеспечивается также ежегодный анализ крови, результаты которого отправляются лечащему врачу. Мои анализы крови оставались без последствий в течение более двадцати лет, и поэтому я был удивлен, когда получил письмо из поликлиники. Привожу его здесь в переводе:

К письму была приложена листовка «Холестерин. Факты», из которой следовало, что нормой по холестерину в Англии считается 4,5 миллимоля. По американской системе это соответствует 200 мг на 100 мл крови. В моем случае содержание холестерина в крови составляло 334 мг на децилитр, и после визита в поликлинику я получил от своего доктора рецепт на лекарство под названием «Липтор», или «Аторвастатин», таблетки по 20 мг, которые следовало принимать один раз в день. По рецептам пенсионеры получают бесплатно в аптеках месячный запас таблеток, и рецепт обновляется по почте, без необходимости новых визитов к врачу. В подробной инструкции к таблеткам было сказано, что «Липтор» снижает содержание общего холестерина в крови и соответственно уменьшает риск атеросклероза. Были перечислены и возможные побочные эффекты, при наличии которых следовало обратиться к врачу. Среди наиболее частых отмечались боли в мышцах, тошнота, поносы, запоры, головная боль, чувство слабости, бессонница и некоторые другие. Среди более редких – импотенция, панкреатит, желтуха, потеря аппетита, выпадение волос, боли в суставах и др. Статины были противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также людям с больной печенью. Каждые три месяца следовало делать анализ крови для измерения уровня холестерина. При незначительном его снижении дозы предлагалось увеличить. Механизм действия «Липтора» в инструкции не объяснялся. Но мне было известно, что статины, новая серия очень популярных лекарств, являются ингибиторами некоторых ферментов в печени, которые осуществляют синтез холестерина и образование липопротеиновых комплексов. В форме этих комплексов холестерин поступает в кровь и разносится по тканям, где он выполняет разнообразные функции.

Как профессиональный геронтолог, я не принимаю лекарств, не просмотрев предварительно научную литературу об их эффективности именно для людей моего возраста. В 2005 г. мне предстоял 80-летний юбилей. Почти все клинические испытания препаратов для лечения хронических заболеваний, в которые входят и статины, проводятся на людях среднего возраста, от 40 до 60 лет, причем в состав группы на заключительном этапе входит не менее 10 тысяч человек. На оценку эффективности лекарств уходит от 5 до 10 лет. Для людей с высоким уровнем холестерина она определяется количеством инсультов, инфарктов и атеросклероза и общей смертностью в опытной и контрольной группах. В контрольной группе люди получают плацебо – аналогичную таблетку, но без активного вещества. (Иногда вместо плацебо используют лекарство от той же болезни, но с доказанной эффективностью, для холестерина таких препаратов еще не было.) Любые клинические испытания, в которые вовлекаются сотни или тысячи добровольцев, должны быть «слепыми». Ни пациенты, ни врач, ни медсестры не знают, кто из участников получает плацебо, а кто настоящее лекарство в той или иной дозе. Это знает только компьютер, который анализирует итоги после окончания испытания. Участники клинических испытаний получают денежную компенсацию за риск и соблюдение дисциплины в течение всего срока опыта. Поэтому фармацевтические компании предпочитают проводить такую работу в странах, которые считаются более «дешевыми» и где мобильность населения невелика. Отбор добровольцев для испытаний новых лекарств – процедура очень сложная. Поскольку клинические испытания такого типа идут многие годы, людей старше 70 лет в них не включают. У них и без холестерина достаточно других проблем со здоровьем, которые могут привести к смерти. Но в академических научных исследованиях изучают действие различных лекарств на людей всех возрастов, а в геронтологических – естественно, и на людей самого старого возраста. Даже для привычных лекарств дозы должны меняться с возрастом.

Как показали результаты исследований, снижение статинами уровня холестерина в крови людей среднего возраста действительно уменьшало риски сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, попытка снижения холестерина в крови тем же способом, но у людей в возрасте 75 – 85 лет вела к увеличению смертности. Их физиологическая система уже адаптировалась к установившемуся уровню холестерина, и его медикаментозное снижение нарушало равновесие. У старых людей снижена также способность к детоксификации лекарств и к выведению продуктов их распада из организма.

На следующий прием я принес своему врачу копии нескольких статей из геронтологических журналов, подчеркнув в них заключения авторов о результатах сравнительных исследований:

«Холестериновый обмен у старых людей, в возрасте выше 75 лет мало изучен... чем раньше пациент этой группы начинает снижать концентрацию холестерина в крови, тем выше риск смерти... Эти данные вызывают сомнения в научной обоснованности попыток снизить холестерин у людей старого возраста» [1].

В процитированной статье речь шла об исследовании, которое проводилось в 2001 г. большой группой ученых в Гонолулу (3 572 пациента в возрасте от 71 до 93 лет).

В другой статье, опубликованной в 2004 г., вывод был еще более определенным:

«Было показано, что у старых пациентов в возрасте 70 – 82 лет терапия статинами не снижала, а повышала частоту смертельных и несмертельных инфарктов и инсультов» [2].

В достаточно большой группе старых людей, жителей Южной Италии, здоровье которых контролировалось в течение нескольких лет, высокая смертность коррелировала с низким, а не с высоким содержанием холестерина.

Врачи, как известно, не любят, когда с ними спорят пациенты. Но мой врач знала, что имеет дело с геронтологом, и не настаивала на лечении статинами. Тем не менее я получил вскоре листовку с рекомендациями избегать потребления животных продуктов с высоким содержанием холестерина. Рекомендациям этой листовки, включая отказ даже от куриных яиц, я тоже не следовал. Логика геронтологии здесь достаточно проста. Если человек прожил 80 лет без жалоб на сердце или артерии, то лучше не вмешиваться в установившееся равновесие обмена веществ. Лечить следует лишь определенные заболевания.

За пять лет, прошедшие с описанного здесь эпизода, в состоянии моей сердечно-сосудистой системы не произошло каких-либо заметных изменений, и Сьюзан Твейтес остается моим врачом.

До 1980 г. никаких эффективных препаратов для снижения уровня холестерина в крови не существовало, хотя именно в этот период теория о прямой связи между уровнем холестерина в крови и атеросклерозом была наиболее популярной, особенно в США. Поиски таких препаратов велись уже много лет, в основном среди биологически активных соединений растений. Первый успех был достигнут в Японии, где в 1976 г. из грибков Aspergillus tereus удалось выделить соединение, названное ловостатином. Производство и испытания этого статина начала известная фармацевтическая компания Merck. Другие компании быстро наладили синтез аналогов, и примерно с 1985 г., после 5 – 7 лет клинических испытаний на больших группах людей в основном 50 – 60-летнего возраста и только мужского пола, статины (аторвастатин, церивастатин, ловастатин и другие) вошли в медицинскую практику. Женщин, как правило, не включают в первичные испытания синтетических лекарств. Выбор возраста определялся тем, что именно в период перехода от зрелости к старости возникает основной риск неожиданных сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты этих испытаний оценивались по уровню холестерина в крови, по частоте заболеваний сосудов и сердца и по смертности, которая в этом возрасте была еще невысокой. Статины были одобрены для широкого применения, и их стали регулярно принимать десятки миллионов людей, успешно снижая свой холестерин. Однако через 10 – 15 лет, когда люди, прошедшие клинические испытания в 1985 – 1995 гг., становились пенсионерами 70 – 80-летнего возраста, обнаружилось, что разница в показателях здоровья между теми, кто продолжал принимать статины, и теми, кто этого не делал, стала уменьшаться. Главным разочарованием оказался тот факт, что статины не увеличивали общую продолжительность жизни, несмотря на снижение уровня холестерина. Продолжавшаяся уже десятилетия статиновая терапия, судя по данным, пуб ликовавшимся в геронтологических журналах, ослабляла память, повышала риск болезни Паркинсона и увеличивала частоту заболеваний болезнью Альцгеймера [3 – 5]. Хотя в клинические испытания женщин не включали, после одоб рения статинов как препаратов, снижающих холестерин, их рекомендовали принимать и женщинам. К концу 2009 г. только в США статины регулярно принимали 12 млн женщин. Между тем выяснилось, что у них побочные эффекты статинов (боли в мышцах, ослабление памяти и нарушение обмена глюкозы) возникали значительно чаще, чем у мужчин. Статины снижали у женщин смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но увеличивали смертность от других причин. Журнал «Time» привел недавно высказывание профессора медицины Беатрис Голомб (Beatrice Golomb), которая, подводя итоги многолетних наблюдений, отметила: «Уменьшение смертности женщин от сердечнососудистых заболеваний при приеме статинов полностью перекрывалось смертностью от других причин. Возникает естественный вопрос: если статины не увеличивают продолжительность жизни женщин, зачем столь большое число женщин принимает эти лекарства?» [6].