Золотым стандартом, конечно же, остается биопсия печени, которая позволяет получить ценную диагностическую информацию посредством дальнейшего патогистологического исследования [23, 52, 54, 74, 82, 100, 163, 167, 212, 259]. Чрескожная биопсия может быть аспирационной, пункционной, проводится под местной анестезией. В настоящее время данная манипуляция все чаще проводится под ультразвуковым контролем во избежание травматизации сосудов, соседних тканей и органов. Также имеется возможность выполнения трансвенозной и интраоперационной биопсии, биопсии с МСКТ- и МРТ-навигацией – данные методики выполняются относительно редко и по определенным показаниям. Несмотря на высокую информативность, биопсия печени имеет ряд относительных и абсолютных противопоказаний и ограничений, как пациенто-, так и операторозависимых. В числе относительных противопоказаний – отсутствие перкуторной тупости печени (при отсутствии возможности применить инструментальные методы диагностики в режиме реального времени), обратное расположение внутренних органов, асцит, наличие очагового образования печени в области, где планируется забор материала, синдром портальной гипертензии, не типичное расположение желчного пузыря, гипербилирубинемия (показатель в 5 и более раз выше нормальных значений), сердечная недостаточность стадия II А-Б стадии. Выполнение биопсии печени абсолютно противопоказано при наличии признаков механической желтухи, при значении протромбинового времени более 4 с контрольного, МНО > 1,5; количества тромбоцитов < 56 000/мл (США, 2009); невозможность переливания крови, во время менструации у женщин, при инфекции правой плевральной полости и/или области ниже правой половины диафрагмы, при отсутствии информированного согласия пациента, также среди противопоказаний можно отметить бессознательное состояние пациента и непереносимость местных анестетиков [51, 53, 55, 75, 92, 102, 166, 205, 250, 272].

Постановка корректного диагноза зависит не только от врача, производящего малоинвазивное вмешательство (в случае как очагового, так и диффузного стеатоза печени имеется риск взятия ткани из интактного участка паренхимы печени, в связи с чем необходима качественная визуализация и ее интерпретация), но также и от квалификации патоморфолога, проводящего патогистологическое исследование с последующей оценкой полученных результатов по шкалам NAS и/или SAF. Шкала NAS, предложенная в 2005 г. (шкала степени активности и полуколичественной оценки тяжести течения и стадии НАЖБП) предполагает оценку гистологической картины полученного материала на наличие макровезикулярного стеатоза (количество гепатоцитов с жировыми включениями), лобулярного воспаления (количество фокусов воспаления в поле зрения с увеличением х20) и баллонной дистрофии гепатоцитов (количество гепатоцитов с балонной дистрофией). Данные показатели соответствуют определенному количеству баллов – от 0 до 2 баллов для каждого из показателей. По сумме баллов патоморфолог определяет наличие НАСГ: 0-3 балла – НАСГ отсутствует, 3-4 балла – пограничное значение, данные сомнительны, 5-6 баллов – наличие НАСГ подтверждается.

Шкала SAF используется с 2014 г. для полуколичественной оценки тяжести НАЖБП с определением выраженности стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления (характеризующих активность процесса) и фиброза печени. На основании анализа суммы баллов (от 0 до 11), результат записывают в виде индекса, например, S2A2F1 [52, 53, 55, 163, 166, 167, 205, 212, 226, 250, 259, 272]. В настоящее время данная шкала широко используется в клинической практике, однако она еще не включена в официальные международные практические рекомендации. Диагноз НАЖБП считается сомнительным в случае преобладания портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, при наличии мелкокапельного стеатоза, признаков поражения желчных протоков, веноокклюзионной болезни (синдром обструкции синусоидов).

Российские, европейские, американские, мировые сообщества, занимающиеся изучением печени, ожирения, сахарного диабета имеют единое мнение о первостепенной важности немедикаментозного подхода к терапии НАЖБП, в основе которого лежит снижение массы тела за счет рационального питания и физической активности. Данный подход оценивается как основной в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения у пациентов с НАЖБП. Тем не менее каждое общество предлагает детализированные особенности данного подхода. Целевые уровни АД <130/85 мм.рт.ст., глюкозы <5,6 ммоль/л натощак в цельной капиллярной крови или <6,1 в венозной плазме, HbA1С ≤6,0%, холестерина ≤5,5 ммоль/л, ЛПВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л [3, 38, 63].

Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно немедикаментозного лечения НАЖБП в виде рационального питания с целью снижения массы тела [52, 53, 60, 72, 83, 94, 95, 107, 112, 115, 131]:

– РОПИП (Российское общество по изучению печени) и РГА (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) – общие рекомендации: потеря веса из расчета 0,5-1 кг/нед, с первоначальной потерей веса до 10%; диета «золотого стандарта»: средиземноморская диета – подразумевает потребление большого количества фруктов (с учетом их общей калорийности), рыбы, овощей, ограничение потребления жирного «красного» мяса), также рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием растительной клетчатки, мононенасыщенных и ω3-полиненасыщенных жирных кислот, продукты с низким гликемическим индексом, еще одним аспектом является ограничение потребления сладких напитков и продуктов, содержащих простые углеводы.

– EASL (European Association for the Study of the Liver) – общие рекомендации: дефицит 500-1000 килокалорий, потеря веса из расчета 500-1000 г/нед, с общей потерей веса 7-10%; диета «золотого стандарта»: с низким-умеренным содержанием жиров, умеренным-высоким содержанием углеводов; низкоуглеводная кетодиета или высокобелковая; средиземноморская диета.

– AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) – общие рекомендации: дефицит 500-1000 килокалорий; диеты «золотого стандарта» нет.

– WGO (World Gastroenterology Assosiation) – общие рекомендации: снижение веса на 5–10% и уменьшение потребляемых калорий примерно на 25% в зависимости от возраста и пола пациента; диета с умеренным ограничением калорий с модифицированным подбором питательных макроэлементов (показывает лучшие результаты по сравнению с очень низкокалорийной диетой) с последующей оценкой эффективности через 6 месяцев.

Несмотря на множество разногласий среди научного сообщества, по мнению экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя с целью профилактики атеросклероза в России нецелесообразно, т.к. риск возможных осложнений (алкогольная зависимость) значительно превышает сомнительную пользу. Европейские ученые же считают, что употребление до 30 г (мужчины) или 20 г (женщины) алкоголя в день – недостаточное количество, чтобы спровоцировать возникновение алкогольного стеатоза печени. Существует мнение, что в таких дозах алкоголь обладает протективным действием у пациентов с фиброзом печени (по сравнению с полным отказом от него).

Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно немедикаментозного лечения НАЖБП в виде физической активности с целью снижения массы тела [38, 52, 60, 72, 83, 94, 157]:

– РОПИП (Российское общество по изучению печени) и РГА (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) – общие рекомендации: умеренные аэробные нагрузки, воздержание от бега до нормализации ИМТ, плавание 5 ч/нед. в случае невозможности соблюдения рационального питания.