Биопсия печени с последующей оценкой гистологических микропрепаратов по шкалам NAS и/или SAF, несомненно, в настоящий момент является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, но имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, зависит от опыта специалиста, занимающегося малоинвазивными технологиями, от опыта патоморфолога, эффективность методики связана с наличием инструментальных визуализирующих методов. Также проведение биопсии печени в большинстве случаев затрудняет низкая комплаентность пациентов, в особенности пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза и стеатогепатита, в большинстве случаев никак не проявляющего себя клинически [38, 52, 57, 72, 74, 94, 107, 112, 133, 163, 175, 193].

Ультразвуковое исследование стеатоза печени при помощи методики CAP коррелирует с показателями гистологического исследования печени, но в виду отсутствия возможности визуализации органа в В-режиме, имеется высокая вероятность получения некорректных данных [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269].

ДРА в режиме «Все тело» может быть использована в качестве референтного метода определения метаболического синдрома и распределения жирового сектора в организме, но данный метод имеет ограничение в определении стеатоза печени, что требует проведения усовершенствования алгоритма программного вычисления висцерального ожирения и стеатоза внутренних органов [121, 152, 165, 176, 178, 223, 232].

Высокоспецифичные методы исследования метаболического синдрома и НАЖБП (гидростатическое взвешивание, сцинтиграфия печени, определение поглощения организмом Калия-40 и нейтронно-активационный анализ in vivo) не могут быть использованы в качестве референтных методов исследования исключительно за счет своей малой распространенности в МО и научно-исследовательских центрах.

С учетом всего вышеперечисленного, возникает острая необходимость поиска дополнительной методики или комплекса методов, которые бы позволили без ущерба для состояния (физического, психологического, финансового) пациента с НАЖБП с высокой точностью определить стадию заболевания (НАС, НАСГ, фиброз, цирроз печени), а также в оптимальном случае качественно и количественно оценить степень выраженности стеатоза печени с целью возможности осуществления профилактических действий, в том числе и в динамике, а также прогнозировать дальнейшее течение патологии и развитие осложнений [7, 14, 17, 19, 21, 23, 29, 39, 42, 52, 92].

Несмотря на большое количество научных работ, посвященных лабораторной и инструментальной диагностике НАЖБП, в том числе ультразвуковой, недостаточно освещенными остаются вопросы:

Критерии прогнозирования дальнейшего течения НАЖБП.

Возможности усовершенствования методики немедикаментозного лечения пациентов с НАЖБП.

Наиболее эффективного использования диагностических возможностей мультипараметрического УЗИ в рамках этапных диагностических алгоритмов неинвазивного мониторинга НАЖБП.

Не достаточного количества исследований по критериям количественной оценки стеатоза печени в процессе немедикаментозного лечения НАЖБП.

Глава ІI.

Результаты оригинального научного исследования

В процессе выполнения плановой научной работы на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО Смоленского государственного медицинского университета за период 2018-2022 гг. обследовано 263 пациентов с предварительным диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени. Все пациенты были ознакомлены с формой информированного согласия, задали интересующие их вопросы по поводу своего участия в исследовании и получили на них от врача-исследователя исчерпывающие ответы. Пациентам в доступной форме были изложены аспекты, касающиеся всех преимуществ и возможных неудобств участия в исследовании. После чего, пациентом и врачом подписывались два экземпляра согласия, один из которых выдавался пациенту на руки.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

– возраст старше 18 лет;

– способность понять и подписать письменную форму информированного согласия после ознакомления с информационным листком пациента (приложение 1, 2).

– ИМТ ≥ 25 кг/м²;

– >33% жировой ткани у женщин, >20% – у мужчин по данным нБИМ (данный критерий включения не учитывался у пациентов с очаговой жировой инфильтрацией печени);

– стабильный вес в течение последних 3 месяцев (допускаются колебания до 5% от начальной массы тела);

– НАЖБП по результатам клинического, лабораторного и/или инструментального методов исследований;

– употребление алкоголя не более 30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин (< 2 баллов по опроснику CAGE) на момент набора в исследование;

– <7 баллов согласно тесту для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя AUDIT;

– согласие пациента воздержаться от алкоголя в количестве более 21 порции в неделю для мужчин или более 14 порций в неделю для женщин (одна порция алкоголя соответствует 285 мл пива, 1 рюмке спирта (25 мл) или 1 бокалу вина (125 мл) во время участия в исследовании на протяжении максимального срока 3 года;

– согласие пациента пройти немедикаментозное лечение ожирения в формате рационального питания и физической активности.

Критериями невключения/исключения пациентов из исследования являлись:

– возраст младше 18 лет;

– наличие заключения нарколога о наличии у пациента алкогольной зависимости;

– острые или хронические токсические и/или вирусные гепатиты;

– другие известные причины хронического заболевания печени (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, аутоимунный гепатит, болезнь Вилсона, гемохроматоз, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина.

– цирроз печени согласно клинико-лабораторно-инструментальным данным;

– артериальная гипертензия более 5 лет в анамнезе высокого и очень высокого риска или текущая неконтролируемая гипертензия;

– АСТ> 5 × верхний предел нормы (ВПН) на скрининге;

– АЛТ> 5 × верхний предел нормы (ВПН) на скрининге;

– снижение массы тела, определяемое как ≥ 7% массы тела, в результате бариатрической хирургии в последние 5 лет или запланированная на время проведения исследования бариатрическая операция (включая бандажирование желудка и рукавную резекцию желудка);

– не синусовая аритмия;

– ХСН IIБ ФК III-IV в соответствии с функциональной классификацией NYHA;

– инфаркт миокарда (ИМ) или острый коронарный синдром в анамнезе

– для лиц в возрасте от 40 до 65 лет 10-летний абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE> 4% (высокий) – в случае возможности адекватного применения данной шкалы [196, 211];

– расстояние от кожи передней брюшной стенки по средней линии живота на уровне 4-5 поясничных позвонков до капсулы печени >70 мм, определенным методами УЗИ/МРТ/МСКТ;

– инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе;

– острые воспалительные заболевания почек или обострение хронического процесса;

– ХБП 2, 3, 4 или 5 стадия в соответствии с классификацией KDOQI, которая определяется по рСКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI;

– активные серьезные инфекции, требующие парентеральной терапии (парентерального введения антибиотиков или противогрибковых препаратов), в течение 30 дней до визита скрининга;

– желудочно-кишечное кровотечение: признаки активного кровотечения из язвы желудка, 12-перстной кишки или пищевода;

– острые или хронические диспепсические расстройства;

– острое или частые обострения хронического инфекционного заболевания органов дыхательной системы (трахеит, бронхит, пневмония);

– ревматические заболевания;

– злокачественная опухоль: наличие в анамнезе злокачественной опухоли в течение 2-х лет до начала набора в данное исследование;