Прогноз заболевания, а также стратегия и тактика ведения пациентов определяется в первую очередь выраженностью стеатоза печени, данный показатель в дальнейшем влияет на сроки ухудшения состояния – прогрессирования основного заболевания и определяет риск развития возможных осложнений и неблагоприятных исходов [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 24, 26, 29, 30, 52, 53, 55, 56, 60, 66, 69, 74, 75, 88, 147, 243, 249].
Сложность качественной и количественной диагностики неалкогольной жировой болезни печени остается актуальной проблемой на современном этапе развития медицины [53, 64, 84, 91, 108, 111, 115, 141, 170]. В настоящее время не вызывает сомнений важность полноценной и своевременной оценки выраженности протекаемых в печени патологических процессов: она необходима в практике врача-клинициста (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога и др.) для определения стадии (формы), прогноза заболевания и возможности своевременно изменить тактику лечения пациентов [38, 39, 41, 48, 50, 52, 66, 72, 120, 131, 144, 146, 148, 213, 222, 251]. Следовательно, проблема является многоуровневой, а значит и требует содержательного и комплексного алгоритма для ранней диагностики патологии.
Параметры информативности, доступности, потенциальной опасности, цена – эффективность остаются основными критериями выбора методов визуализации [15, 17, 19, 21-24, 29, 66, 75, 76, 82, 88, 99, 106, 164, 173, 180, 281]. Несмотря на достаточно широкое использование трансабдоминального ультразвукового, эластографического методов исследования, возможность использования инвазивных методов диагностики заболеваний печени, общий методологический взгляд на роль и место ультразвуковой стеатометрии в многопрофильном стационаре еще не выработан [47, 61, 110, 188, 206, 287]. Предлагаемые диагностические методы исследования не всегда в полном объеме дают характеристику патологического процесса в печени, что ведет к уменьшению диагностических возможностей, тем самым снижая вероятность назначения корректного лечения [7, 14, 17, 21, 24, 42, 53, 74, 75, 117, 151, 196, 252, 256, 266, 270, 276, 282, 292].
По мере развития (прогрессирования) неалкогольной жировой болезни печени процесс патологических изменений в печени протекает последовательно через несколько стадий: от стеатоза, воспалительной реакции стромы, ступенчатый некроз к развитию фиброза и в терминальной стадии цирроза с возможностью формирования неоплазии в виде гепатоцеллюлярной карциномы [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 74, 75, 105, 116, 124, 127, 136, 192, 230, 280]. Известно, что оценка выраженности стеатоза печени важна для определения стадии неалкогольной жировой болезни печени и дальнейшего прогноза [52, 163, 177, 183, 259, 272].
На сегодняшний день достоверным методом диагностики патологии печени является морфологическая верификация, т.е. проведение биопсии печени [23, 51-55, 74, 75, 82, 92, 100, 102]. Однако, данный метод сопряжен со многими осложнениями и техническими трудностями, поэтому постоянно проводится поиск высокоинформативных методов ранней, неинвазивной диагностики диффузной патологии печени [163, 166, 167, 205, 212, 250, 259, 272]. Одним из таких методов, позволяющим оценить выраженность стеатоза печени, является ультразвуковая стеатометрия. Данный метод основан на количественной оценке коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/см (или дБ/см/МГц, или Дб/м) [47, 61, 109, 110, 114, 118, 161, 188, 206]. Также ультразвуковая стеатометрия обладает рядом преимуществ, таких как возможность информативной оценки диффузных и очаговых изменений в печени в режиме реального времени, хорошая переносимость пациентом, отсутствие осложнений, экономическая эффективность [232, 269, 287]. Метод ультразвуковой стеатометрии ограниченно используется в качестве диагностического метода в гастроэнтерологии, в том числе гепатологии, эндокринологии, прежде всего для диагностики неалкогольной жировой болезни печени [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269]. Тем не менее в настоящий момент имеется ограниченное число работ по использованию ультразвуковой стеатометрии при неалкогольной жировой болезни печени, несмотря на то, что данный метод диагностики является перспективным в виду возможности неинвазивно, многократно и количественно оценивать стеатоз печени [47, 110, 188, 269, 287].
В данной монографии представлены частные вопросы клинико-лабораторно-инструментальной диагностики, мониторинга и лечения неалкогольной жировой болезни в том числе на примере результатов собственных исследований.
Глава І.
Неалкогольная жировая болезнь печени в гепатологии и лучевой диагностике
1.1 Современные представления об определении, эпидемиологии, взаимосвязи ожирения, метаболического синдрома, неалкогольной жировой болезни печени
В настоящее время ожирение оценивают, как глобальную синдемию (сочетание взаимоусиливающих друг друга состояний), которая, несомненно имеет тенденцию к омоложению – все чаще заболевают дети с подростками (помимо взрослых людей социально активных групп трудоспособного возраста) [4, 40, 52, 53, 55, 70, 215]. Известно, что более 39% взрослых людей (старше 18 лет) во всем мире имеют излишний вес, около 13% – ожирение [5, 6, 26, 29, 45, 60, 66, 67, 74, 80, 91, 95, 98]. В его основе могут лежать не только алиментарно-конституциональные причины, либо же малоподвижный образ жизни, но и генетические, метаболические, эндокринные нарушения, прием некоторых лекарственных средств (амиодарон, дилтиазем, глюкокортикоиды, тамоксифен, метотрексат и др.) [105, 112, 128, 132, 214, 233, 257, 265]. Нарушение пищевого поведения любого типа (ограничительного, эмоциогенного, экстернального), приводящее к появлению избыточного веса, ожирению и в некоторых случаях метаболическому синдрому (МС) (единому патофизиологическому состоянию, которое характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензии (АГ) является серьезной проблемой развитых и развивающихся стран, и имеет отрицательное значение не только для отдельного индивидуума, но и для всего общества в целом с учетом высокого риска смертности, связанного, преимущественно, с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 8, 11, 27, 34, 40, 72, 133, 144, 175, 193, 198, 235, 253, 258].
Впервые ученые заподозрили наличие связи между висцеральным ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в 1765 году, в 1842 г. У. Бауман описал жировое поражение печени на микроскопическом уровне, но активное развитие изучение ожирения, сахарного диабета (СД) и вызываемых ими осложнений началось только с 1921 года, когда была выявлена взаимосвязь между СД 2 типа и артериальной гипертензией, а избыточная масса тела была включена Л. Даблин в список болезней, увеличивающих риск преждевременной смерти [60, 66, 70, 77, 111, 128]. После этого Ч. Бест в 1949 г. изучал вопрос о влиянии алкоголя и сахара на развитие жировой инфильтрации печени, гепатита и цирроза печени. Первые наблюдения, позволившие говорить о развитии жирового гепатоза у больных, не имеющих отягощенного алкогольного анамнеза, приходятся на 1950-70-е гг. В 1952 г. С. Зелман опубликовал статью «Печень при ожирении»; он установил, что на наличие и тяжесть патологии печени влияет не столько выраженность ожирения (степень), сколько продолжительность нахождения пациента в состоянии ожирения, вызывающего функциональную перегрузку органов [295]. М. Ханфельд и В. Леонард в 1981 г. предложили термин «метаболический синдром», который максимально полно был раскрыто в 1989 году под названием «смертельный квартет», который объединял в себе центральное ожирение, толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемию и артериальную гипертензию. В 1998 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала официальное определение, но даже спустя 22 года данный синдром не считается в медицинском сообществе отдельным заболеванием и не вынесен в Международную классификацию болезней-10, рубрицированы лишь эссенциальная АГ (код I 10) и ожирение (код E 66.9) [86].
