– EASL (European Association for the Study of the Liver) – общие рекомендации: аэробная нагрузка и физические упражнения на тренировку выносливости (150-200 мин/нед. в 3-5 подходов).
– AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) – общие рекомендации: аэробная нагрузка и физические упражнения на тренировку выносливости (>150 мин/нед).
– WGO (World Gastroenterology Assosiation) – общие рекомендации: физические упражнения три – четыре раза в неделю для достижения частоты сердечных сокращений до 60–75% от возрастного максимума с последующей оценкой эффективности через 6 месяцев.
У медикаментозного подхода научных обществ разных стран отмечается более широкое поле для дискуссии в силу правовых аспектов и количества проводимых на территории страны клинических исследований. Несмотря на это все страны сходятся в едином мнении, которое заключается в рекомендации рассмотрения вопроса о назначении медикаментозного лечения исключительно при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии.
Основные рекомендации российского, европейского, американского и мирового научных сообществ, занимающихся изучением заболеваний печени согласно медикаментозного лечения НАЖБП:
– РОПИП (Российское общество по изучению печени) высказывает мнение о необходимости назначения лекарственной терапии для лечения ожирения только в виде дополнения к соблюдению здорового образа жизни, при недостаточной эффективности последней. Для лечения НАЖБП предлагаются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины, фибраты, витамин Е, инсулиносенситайзеры (метформин, глитазоны), УДХК, эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, метадоксин, адеметионин, глицирризиновая кислота. В списке препаратов (в рекомендациях других научных сообществ России), используемых для снижения массы тела также упоминаются орлистат (ингибитор желудочно-кишечной липазы), сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы), лираглутид (аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1). Все перечисленные выше препараты снижают массу тела в случае высокой комплаентности пациента к лечению, но имеют побочные реакции и осложнения. Также российские ученые отмечают необходимость проведения дополнительной терапии липид-коррегирующей терапии у лиц с высоким и очень высоким риском смертельного исхода от ССЗ одновременно с немедикаментозным лечением. К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен, относят: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб); СЖК (ионно-обменные смолы); производные фиброевой кислоты (фибраты); НК (ниацин); омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Несмотря на то, что по сравнению с научными сообществами других стран в данном перечне российские ученые предлагают наибольшее количество возможных для применения у пациентов с НАЖБП препаратов, они также согласны с тем, что для теоретического подтверждения обоснования применения медикаментов, а также выбора оптимальной комбинации препаратов необходимо проведение дополнительных многоцентровых исследований с обязательной оценкой гистологической картины печени на фоне терапии в динамике, что в очередной раз затрудняет использование медикаментозной терапии у данной категории пациентов с низким уровнем согласия на проведение биопсии печени.
– EASL (European Association for the Study of the Liver) в качестве препаратов, возможных для применения у пациентов с НАЖБП отмечает тиазолидиндионы (пиоглитазон), витамин Е; статины (для снижения уровня ЛПНП и кардиоваскулярного риска без вреда или пользы для состояния печени), омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (для снижения уровня липидов в плазме крови). Тем не менее ученые уверены, что медикаментозная терапия показана исключительно пациентам с НАСГ с уровнем фиброза F2 и выше, а также пациентам с менее выраженными клиническими проявлениями (но, которые по мнению врача имеют высокий риск к прогрессированию заболевания: низкая комплаентность, генетическая предрасположенность, неспособность в силу различных причин заниматься физической активностью необходимого уровня, др.). Также европейская ассоциация обращает внимание на то, что все препараты, которые используются для медикаментозной терапии не являются специфичными, используются «офф-лейбл», нет данных по необходимой продолжительности использования данных препаратов, а также эффективность всех препаратов, используемых для лечения НАСГ, в настоящий момент не доказана.
– AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) – утверждает об отсутствии рекомендаций по использованию метформина у взрослых пациентов с НАСГ; пиоглитазон, витамин Е (в дозировке 800 Ед/сут) по мнению ассоциации могут быть использованы у пациентов с НАСГ под контролем оценки эффективности лечения с использованием биопсии печени, а витамин Е не рекомендуется использовать для лечения НАСГ у пациентов с сахарным диабетом (которых достаточно много среди пациентов с избыточной массой тела), а также при циррозе в исходе НАЖБП; данные об эффективности аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с НАС или НАСГ ученые считают преждевременными; УДХК не рекомендуется для лечения НАС и НАСГ; омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут быть использованы исключительно как средство снижающее уровень триглицеридов в крови, но не в рамках специфического лечения НАЖБП [172].
– WGO (World Gastroenterology Assosiation) считает, что в настоящее время не существует медикаментозной терапии НАЖБП, основанной на доказательствах, а применяемые средства направлены лишь на ассоциированные состояния. Лекарственные препараты, фармакодинамика которых основана на изменении инсулинорезистентности, такие как тиазолидиндионы и метформин одобрены для лечения диабета, но не НАЖБП; антиоксиданты и антифибротические препараты, такие как витамин Е и пентоксифиллин не были одобрены для лечения НАЖБП (но тем не менее могут входить в перечень используемых препаратов у пациентов с НАЖБП по решению лечащего врача). Все эти препараты в настоящий момент считаются экспериментальными в виду отсутствия достаточного количества двойных слепых контролируемых исследований [270].
Еще одним методом лечения НАЖБП (через первоначальное лечение ожирения) является бариатрическая (или так называемая метаболическая) хирургия, благодаря которой возможно существенно снизить вес пациента, стабилизировать метаболические осложнения, остановить прогрессию НАЖБП сократить как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний (а соответственно, финансовые затраты, необходимые для их лечения), так и смертность больных. Несмотря на это большинство научных обществ мира, изучающих болезни печени солидарны во мнении о том, что хирургические методы лечения целесообразно использовать при неэффективности немедикаментозных и медикаментозных методов, а также до момента развития у пациента цирроза печени. Пациенты с НАЖБП, у которых отмечается печеночная недостаточность и/или ГЦР признаются кандидатами для проведения трансплантации печени (данная операция необходима примерно 30-40% пациентов с циррозом печени, связанного с НАЖБП) [69, 181, 247]. Также необходимо отметить, что большинство программ (в зависимости от критериев локальной программы) по трансплантации печени отказывает пациентам, ИМТ которых варьирует от 35 до 45 кг/м2. И даже в успешно пересаженной печени может возникнуть рецидив или новый эпизод НАЖБП.
Отдельно необходимо отметить схематический подход к лечению НАЖБП [66, 72, 120, 122, 163, 180, 255, 265, 276, 292], в рамках которого модификация образа жизни и пищевых привычек может быть применена для коррекции массы тела и инсулинорезистентности, фармакотерапия – для вышеупомянутых двух состояний, а также для коррекции оксидативного стресса, а бариатрическая хирургия – исключительно для коррекции массы тела. Улучшение качества жизни и лечение неспецифических симптомов пока занимает нишу детального научного изучения.
