Другие методы УЗ эластографии, (компрессионная эластография, эластография сдвиговой волны) также могут использоваться у пациентов с НАЖБП для выявления и качественной, полуколичественной и количественной оценки фиброза и цирроза печени [19, 21, 29, 54, 74, 82].
Компрессионная эластография проводится после получения качественной визуализации органа в В-режиме при задержке пациентом дыхания (компрессия осуществляется за счет сокращений сердца с возможным дополнением компрессией рукой специалиста у тучных пациентов) [89, 92]. При получении качественной кривой компрессии, специалист проводит количественную оценку жесткости печени с вычислением индекса фиброза в условных единицах, на основании которого возможно определение стадии фиброза печени (F0-F4). Среди преимуществ метода – возможность исследования большого участка паренхимы (25 х 25 мм), среди недостатков – сложности получения адекватных показателей у большой группы пациентов с наличием кардиального фиброза печени, который может иметь места у значительного числа пациентов с НАЖБП, ассоциированного с МС, как предиктором развития ССЗ [2, 8, 11, 27, 34, 40, 43, 48].
Эластография сдвиговых волн (двумерная, точечная) – исследование, при котором жесткость ткани измеряется на основании скорости передвижения сдвиговых волн [93, 96, 101, 102, 114, 116, 118, 125, 161]. Такой метод позволяет уменьшить зависимость от профессионализма оператора и достичь оптимального результата. Жесткость ткани отражается в режиме реального времени методом цветного картирования. Данные о жесткости ткани накладываются на ультразвуковое изображение, полученное в серошкальном режиме. Количественная оценка фиброза печени (F0-F4) производится в м/с и кПа [200, 206, 209, 233, 267].
Относительно недавно в оценке наличия или отсутствия НАЖБП стали применять контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) печени для качественной, полуколичественной и количественной оценки диффузных изменений в печени [20, 125, 267]. Так, в артериальной фазе (интервал 10-20 секунд – 25-35 секунд) отмечается выраженное ассиметричное накопление контрастного препарата. В портальную (интервал 30-45 сек – 120 секунд) и позднюю венозную фазы (интервал 120 секунд – 240-360 секунд) отмечается ассиметричное выведение контрастного препарата, ассиметричное снижение общей интенсивности контрастирования, формирование зон неоднородного выведения и зон задержки контрастного препарата. Более выраженное контрастирование дистальных участков. При оценке количественных показателей происходит инверсия кривых накопления контрастного препарата в связи со снижением звукопроводимости. Также КУУЗИ печени рекомендовано к использованию у пациентов с НАЖБП только в сочетании с клинико-лабораторными методами исследования, что снижает частоту комплексного применения данной методики у пациентов с НАЖБП [78, 82, 96, 108, 173]. Так, например, с лета 2019 года на территории РФ не проводится КУУЗИ в связи с отсутствием централизованных поставок разрешенного в нашей стране контрастного препарата Sonovue, что связано с правовыми затруднениями между фирмой-производителем Bracco и генеральный дистрибьютером Р-ФАРМА.
При проведении МСКТ печени на наличие стеатоза указывают признаки: снижение рентгеноплотности печени до 3–5 единиц при норме 50-75 HU (при выполнении нативного КТ плотность печени при стеатозе снижается ориентировочно на 1,6 единицы на каждый миллиграмм ТГ, содержащихся в одном грамме ткани печени); рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки (на 10 HU и более, отношение плотностей <0,9 – чувствительность 59,7-81,7%, специфичность 88,1-97,7% для умеренного и выраженного стеатоза печени с вовлечением более 33% гепатоцитов); визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью; пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности (характерно для очагового стеатоза печени) [36, 55, 75, 115, 121, 174, 176, 218, 232, 238, 239, 260].
МРТ печени с фазовым контрастированием позволяет количественно определить степень выраженности стеатоза печени [121, 189]. С использованием онлайн калькулятора Филлипа Ченга (Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии) возможно полуколичественное определение (%) содержания жировой ткани в печени по показателям средней плотности печени и селезенки, полученных с использованием Т1 последовательностей (в фазе и вне фазы) при проведении МРТ органов брюшной полости. Подобные вычисления также возможны в рамках бесплатного программного обеспечения MRQuantIF, в случае наличия у врача DICOM файлов МРТ органов брюшной полости для выделения определенных зон интереса на уровне печени, мышечной ткани, селезенки, жира и окружающего воздуха, либо числовых данных вышеперечисленных областей без наличия самого изображения (для проведения расчетов онлайн) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218, 224, 232, 236, 245, 264, 291].
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) является методом неинвазивного определения биохимического состава тканей организма, который базируется на двух физических явлениях – ядерном магнитном резонансе и химическом сдвиге резонансной частоты. При помощи МРС возможно исследование таких элементов, как углерод 13С, водород 1Н, кислород 17О, азот 15N, натрий 23Na, калий 39K, фтор 19F и др. Следует отметить, что с самых первых попыток изучения с помощью метода биологических тканей наибольшей популярностью у исследователей пользовалось ядро фосфора 31P, поскольку фосфорсодержащие химические соединения играют важнейшую роль в энергетическом обмене организма. Группой авторов был проведен ряд исследований, направленный на изучения возможностей применения фосфорной МРС в дифференциальной диагностике поражений печени. Было выявлено, что при наличии у пациента стеатоза печени показатель соотношения фосфомоноэфира (РМЕ) к фосфодиэфиру (PDE) имеет самое низкое значение – 0,06 ±0,02. Таким образом возможности МРС позволяют продвинуться от выявления морфологических изменений к анализу биохимических процессов, протекающих на клеточном уровне. Особенно полезны эти данные в диагностике хронических диффузных заболеваний печени при которых макроскопическая картина часто оказывается неспецифичной, в том числе и при НАЖБП [121, 173, 231, 232, 245].
При фиброзе нет молекулярных признаков, которые можно зафиксировать с помощью современных методов визуализации, поэтому используются только косвенные показатели. Т.к. накопоение коллагена, с которым напрямую связано развитие фиброза, является причиной жесткости (ригидности) паренхимы, ведущим методом для оценки фиброза служит эластография. В магнитно-резонансной эластографии (МРЭ) используется фазово-контрастная импульсная последовательность, быстро распространяющая волны механического сдвига, после создаются эластограммы, отражающие жесткость печени. МРС и МРТ PDFF – в настоящее время общепринятый стандарт для диагностики стеатоза печени [115, 121, 217, 218]. Метод МРЭ позволяет проводить дифференциальную диагностику различных стадий фиброза печени, в том числе и цирроза, в странах Европы и в США является альтернативным вариантом биопсии печени, но в виду малого распространения МР-оборудования с данной функцией в странах РФ, а также с ее высокой стоимостью в условиях нашей страны данный метод в широкой клинической практике не используется, возможно применение в рамках клинических исследований (чувствительность ~ 84%, специфичность ~ 90%).
Сцинтиграфия печени (радиоизотопное сканирование печени, гепатосцинтиграфия) – это инструментальный метод диагностики ряда патологических состояний гепатобилиарной системы, основанный на проведении серии снимков, схожих с рентгеновскими, после внутривенного введения радиоактивного изотопа технеция (99mTc или 99mTc-ХИДА) в качестве контрастного вещества. Суть метода заключается в том, что печень способна накапливать введенный изотоп, распределять его определенным образом и выводить из организма [248]. Аналогичный принцип регистрации гамма-фотонов от изотопов используется в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) для создания трехмерных томограмм с помощью вращающихся детекторов. Сцинтиграфия печени (в статическом и динамическом режимах) назначается для подтверждения или опровержения ряда диагнозов печени и ее системы, в том числе ее можно использовать для выявления гепатомегалии, стеатоза печени, гепатита любой этиологии (уменьшение количества контраста в пораженном участке), цирроза. Время проведения исследования – около 1 часа. Сцинтиграфия – относительно безопасный метод, радиоизотоп применяется в микроскопических дозировках и достаточно быстро выводится из организма без остатка, а лучевая нагрузка, применяемая во время снимков крайне низкая.
