Ультразвуковое исследование занимает определенную нишу в диагностике НАЖБП [15, 22, 23, 31-33, 52, 82, 106, 118]. Так, имеются определенные критерии для постановки данного заключения. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация выделяют диффузное повышение эхлогенности паренхимы печени, ее неоднородную структуру, нечеткость и/или, наоборот, выраженную подчеркнутость сосудистого рисунка и дистальное затухание эхосигнала. Некоторые группы авторов считают, что к данным критериям необходимо относить также увеличение эхогенности печени по сравнению с эхогенностью почек, (что не всегда является информативным у пациентов с различными нефропатиями) [47, 61, 109]. Специалисты ультразвуковой диагностики Индии, Израиля и Америки в клинической практике пользуются другими УЗ-критериями не только для постановки диагноза НАЖБП, но также и для ее градации по степеням, где 1 степени соответствуют диффузно увеличенная эхогенность печени, с видимой перипортальной и диафрагмальной эхогенностью, 2 степени – диффузно увеличенная эхогенность печени, затеняющая перипортальную эхогенность, диафрагмальная эхогенность визуализируется, 3 степень: диффузно увеличенная эхогенность печени, затеняющая перипортальную, а также диафрагмальную эхогенности [161, 273]. Несмотря на наличие определенных критериев и широкое распространение данного метода в рутинной работе медицинской организации, его результаты не могут быть выражены количественно или полуколичественно и напрямую зависят от профессионализма и объективизма врача ультразвуковой диагностики, возможностей его зрительного аппарата (спектра зрения), его психоэмоционального состояния в момент проведения исследования, ультразвукового оборудования, уровня освещения в рабочем кабинете. В случае наличия необходимости динамического наблюдения за пациентом – оптимально проведение ультразвукового исследования у одного и того же специалиста при равных условиях. При выраженном и умеренном стеатозе печени чувствительность метода 78,4-90,8%, специфичность 76,9-90,9%, при минимальном стеатозе печени эти показатели снижаются до 62,2-82,1% и 76,2-90,1%, соответственно [114, 118, 161]. При наличии у пациента цирроза печени в исходе НАЖБП возможно выявление при УЗ исследовании неровных краев органа, неоднородной структуры (с гипо- и гиперэхогенными областями), утолщение стенок портальной вены и уменьшение ее визуализации, изменение сосудистого рисунка (мелкие и средние сосуды не визуализируются), печень уменьшается в размерах. В качестве косвенных признаков цирроза печени выступают расширение селезеночной вены (>1 см) и воротной вены (>1,5 см), спленомегалия, асцит.
Некоторые линии УЗ оборудования имеют опцию построения гистограммы в В-режиме. Данная методика крайне эффективна в качестве дополнения к стандартному УЗ исследованию у пациентов с подозрением на НАЖБП. При наличии такой возможности специалист может провести полуколичественную оценку стеатоза печени с вычислением гепаторенального индекса [106] для повышения объективизации повышения эхогенности паренхимы печени по отношению к эхогенности паренхимы почек. Для анализа в В-режиме необходима одномоментная визуализация участка правой доли печени и правой почки, выделяется участок паренхимы печени без видимых сосудистых структур площадью 3,5-4 см2, и участок паренхимы правой почки меньшего размера на этой же эхограмме. УЗ оборудование автоматически предоставляет процентное выражение эхогенности с графическим построением гистограммы. Далее специалист УЗ диагностики самостоятельно проводит вычисление гепаторенального индекса, который равен отношению эхогенности паренхимы печени (%) к эхогенности паренхимы почки (%). В случае, когда данный индекс равен или превышает 1,49 у.е., можно утверждать, что у пациента в более 5% гепатоцитов имеются липодистрофия (гистологически верифицированная чувствительность – 100%, специфичность – 91%), если же гепаторенальный индекс превышает 2,23 у.е., стеатоз печени имеется более чем в 60% гепатоцитов. На данный момент метод не нашел широко распространения в медицинских организациях в связи с его низкой распространенностью и отсутствием в перечне диагностических методов исследования, входящих в ОМС. В случаях, когда в УЗ оборудовании отсутствует опция построения гистограммы, возможно его вычисление с использованием стандартизированного и программного обеспечения, которое имеется в свободном доступе в сети Интернет (https://imagej.nih.gov/ij/download.html) и при загрузке в него цифрового УЗ изображения правой доли печени и правой почки, оно автоматически проводит его анализ с вычислением гепаторенального индекса. В данном случае интерпретация результатов несколько изменяется: при изменении более 5% гепатоцитов индекс будет равен или превышать значение в 1,28 у.е. (гистологически верифицированная чувствительность – 100%, специфичность – 54%). Данный метод достаточно сложен в связи с тем, что помимо возможности экспортировать УЗ-изображение, в отделении лучевой/функциональной диагностики должен быть компьютер с данным программным обеспечением и врач должен уметь им пользоваться для получения корректных данных. На проведение исследования затрачивается дополнительное время, оно не входит в структуру ОМС и, таким образом, еще реже используется в клинической практике, чем автоматическое вычисление гепаторенального индекса на УЗ оборудовании. Методика вычисления гепаторенального индекса ограничена у пациентов, имеющих сопутствующую патологию почек, в результате которой изменяется эхогенность их паренхимы.
Следует отметить, что исследование печени в В-режиме без дополнительной оценки клинико-лабораторных данных не позволяет провести дифференциальную диагностику между АБП и НАЖБП, а также между стадиями НАЖБП: стеатозом и стеатогепатитом [82, 89, 96, 97, 106, 109, 110, 115].
Еще одним известным методом диагностики стеатоза печени является сканирование органа с использованием аппарата Fibroscan (Франция) (одобрен в странах ЕС в 2003 г., в США в 2015 г.), в режиме CAP (Controlled Attenuation Parameter), который позволяет на основании параметра затухания ультразвуковой волны, измеренного 10-кратного в одной зоне, определять степень выраженности стеатоза печени (дБ/м) [53, 74, 109, 110]. При помощи данной методики возможно выявление следующих категорий пациентов по % содержанию жира в гепатоцитах: >10%, >30%, и более >60% в большем количестве случаев, чем при использовании неинвазивных методов исследования (Фибротест, Стеатотест). (2011). При помощи данного оборудования в режиме транзиентной эластографии печени также возможно исследование пациентов с НАЖБП для выявления стадии фиброза и цирроза печени с их количественной оценкой в КПа (в соответствии со стадиями фиброза печени F0-F4 по шкале METAVIR) для построения дальнейшей тактики диагностики и лечения таких пациентов с целью профилактики осложнений, продлением жизни пациента и поддержанием ее качества. Однако, данные показатели у пациентов со стеатозом печени имеют достаточно большую погрешность в измерении по сравнению с выполненным патогистологическим исследованием микропрепаратов печени, полученных путем чрескожной биопсии в виду создания качественно отличной среды в виде жира по сравнению с фиброзом, что и затрудняет проведение эластографии [114, 118, 161, 206, 269]. Среди недостатков метода можно отметить отсутствие возможности визуализации органа в В-режиме (имеется только М- и А-режим) с последующими ограничениями: невозможность получения корректных показателей при наличии в проекции датчика сосудов, гетерогенного участка паренхимы, легочной ткани, контакта с участком ребра, и при недостаточном количестве нанесенного на кожу геля для ультразвукового исследования; Также проведение исследование затруднительно у пациентов с узкими межреберными промежутками, глубоко расположенной печенью в виду наличия ожирения, выраженной мускулатуры. В настоящее время в клиническую практику входит метод количественной УЗ стеатометрии печени с возможностью визуализации органа и с последующим определением коэффициента затухания УЗ волны в тканях в дБ/см или дБ/см/МГц. Данный метод требует более детального изучения и сравнения с результатами референтных методов исследования для оценки возможности его использования при диффузных заболеваниях печени со стеатозом печени [232, 269, 272].
